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 Textes officiels > Législation > Les directives ministérielles, la législation
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Dr Elisabeth Fournier-Charrière et l’équipe infirmière, Unité Douleur , Hôpital Bicêtre
mise à jour 2004
Notre pays a édicté des règles qui régissent l’exercice médical et soignant, en particulier dans le domaine de la douleur. Certaines sont des lois, d’autres des circulaires et des directives.
1. Le code de santé publique
Le code de déontologie médicale spécifie que le médecin en toute circonstance doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade.
Le code de la santé publique énonce : « les établissements de santé doivent mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent » ; ces dispositions s’appliquent en particulier aux mineurs et aux majeurs « incapables »... (loi Neuwirth 1995)
Le code de la santé publique énonce aussi dans la dernière loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (loi 2002-303 du 4 mars 2002) :
« toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toutes circonstances prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. Les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort » (article L 1110-5)
La charte du patient hospitalisé se fait l’écho de ces directives :
« Les établissements de santé garantissent la qualité des traitements, des soins et de l’accueil. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur. (...) L’information donnée au patient doit être accessible et loyale (...) La personne hospitalisée est traitée avec égards... »
2. Le premier plan triennal 1998-2001
Cette directive ministérielle (plan de monsieur Kouchner) était fondée sur l’argument que « La douleur n’est pas une fatalité ». Dans ce cadre, ont été réalisés des campagnes d’information, des spots TV, le « carnet » douleur (feuillet d’information sur la prise en charge de la douleur), des affiches d’information.
Dans les hôpitaux, des réglettes d’EVA ont été distribuées, l’élaboration de PSI (protocoles de soins infirmiers) douleur et de réseaux de soins ont été recommandés, et la prescription de morphine a été facilitée par la suppression du carnet à souche et l’augmentation des durées maximales de prescription. Des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle ont été créées.
Le personnel soignant a été sensibilisé grâce à des formations (médecins, IFSI) et aux recommandations de l’ANAES. La demande du patient a été prise en compte, avec l’évaluation sur le dossier de soin et des indices de satisfaction.
Le bilan de ces mesures comporte des points positifs :
- Recommandations de bonnes pratiques cliniques et thérapeutiques labellisées par l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES).
- Effort de formation sans précédent (28000 professionnels de santé ont été formés).
- Formation initiale des médecins renforcée dès le 2e cycle des études médicales.
- Structures de lutte contre la douleur identifiées et créées.
- Accès aux antalgiques facilité.
- Progression annuelle de l’utilisation des antalgiques (Palier 2 : + 8 % palier : 3 : +20 % en 2001).
- 5000 pompes PCA distribuées
- Un million d’échelles visuelles analogiques distribuées.
- Un feuillet d’information sur la douleur est remis au malade lors de toute admission (il existe une version pédiatrique spécifique)
- Larges campagnes d’information auprès des malades, permettant de faire évoluer leurs demandes et leurs exigences.
Mais des manques :
- Dans le domaine de l’information du public : les structures de lutte contre la douleur sont encore mal connues ;
- Dans le domaine de la formation pratique des médecins ; la prise de conscience est encore loin d’être acquise.
- La dimension psychosociale de la douleur ainsi que les méthodes non pharmacologiques sont encore mal reconnues ;
- Dans le domaine de la prise en charge de la douleur chronique : les délais d’attente pour un rendez-vous en consultation sont encore longs.
- Les médicaments opioïdes sont encore trop souvent réservés aux situations de fin de vie.
- De nombreuses résistances sont encore soulignées pour la mise en œuvre des protocoles infirmiers.
3. Les protocoles de prise en charge de la douleur aiguë : la circulaire ministérielle de février 1999
La circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 du 11 02 99 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë concerne les services hospitaliers, notamment les services d’urgences. Sur cette base des protocoles de soins visant à la prise en charge rapide des personnes présentant des douleurs aiguës doivent être élaborés. Cette circulaire dit que les infirmiers peuvent, sur leur propre initiative, mettre en œuvre le protocole à visée antalgique, que ce protocole doit répondre aux exigences du cadre général et que l’infirmier doit informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins.
Cette circulaire précise les condition où l’infirmier (ère) peut donner un traitement antalgique urgent en l’absence du médecin donc en l’absence de prescription : en application d’un protocole « validé »
- préalablement écrit , spécifiant les circonstances, les critères, les médicaments avec leur contre indications
- élaboré par l’équipe paramédicale et médicale
- signé par le chef de service et le cadre du service
- contre signé par la pharmacie
- contre signé par la DSSI
Ces protocoles doivent être remis à tout nouveau soignant et réévalués tous les ans.
4. Le nouveau plan douleur 2002-2005 accentue l’effort dans 3 domaines :
- La douleur aiguë provoquée par les gestes, les explorations invasives, les soins qui doivent être protocolisés et la douleur post-opératoire, avec meilleure utilisation des PCA.
- La douleur de l’enfant.
- La migraine.
Cet effort sera mené selon plusieurs axes :
- associer les usagers par une meilleure information,
- améliorer l’accès de la personne souffrant de douleurs chroniques rebelles à des structures spécialisées,
- implantation d’au moins une structure de traitement de la douleur chronique par département
- améliorer l’information et la formation de l’ensemble des professionnels de santé,
- amener les établissements de santé à s’engager dans une démarche d’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur ;
- accroître l’importance de la prise en charge de la douleur pour l’accréditation
- et surtout renforcer le rôle infirmier, des infirmières dans la prise en charge de la douleur, avec création de postes spécifiques transversaux (une centaine en France)
(le texte complet du plan triennal est disponible sur le site du ministère avec également l’évaluation des résultats du premier plan.)
5. Le référentiel ANAES pour l’accréditation des établissements de soin
Ainsi le référentiel ANAES pour l’accréditation comprend désormais les items suivants :
. une équipe de coordination et d’information mobile pour la douleur et la fin de vie est mise en place au sein de l’établissement
. le centre de traitement de la douleur est disponible 24hsur 24
. les douleurs aiguës et chroniques et la souffrance psychique sont recherchées, prévenues, prises en charge :
la prise en charge de la douleur est identifiée comme un objectif du projet de soins
la prise en charge de la douleur est organisée au niveau de l’établissement et selon des modalités adaptées aux services (protocoles, spécificité des services de pédiatrie)
les douleurs aiguës et chroniques sont systématiquement recherchées et mesurées
du matériel est éventuellement à la disposition des services (réglettes) pour cette évaluation
des formations sont organisées au sein de l’établissement
la mesure de la douleur est notée dans le dossier du patient (médical et soins)
une prévention est assurée chaque fois qu’une situation est connue comme potentiellement douloureuse
une procédure écrite validée , connue et régulièrement mise à jour est disponible pour l’accès rapide aux antalgiques majeurs
les résultats de la prise en charge thérapeutique de la douleur sont évalués
des « référents douleur » dans chaque service de soins sont identifiés
des équipes mobile de lutte contre la douleur sont identifiées dans l’établissement
l’établissement dispose d’une consultation anti-douleur
une évaluation de la satisfaction des patients sur cet aspect est organisée (y compris dans les services de pédiatrie)
. la prise en charge des besoins spécifiques des patients en fin de vie est assurée, avec 18 items concernant : une organisation dans l’établissement, une équipe mobile, des protocoles écrits validés dans chaque service, un médecin référent et une infirmière référente dans chaque service, une formation des personnels médicaux et paramédicaux, la prise en charge des besoins physiques, psychologiques, des chambres à un lit, la présence de la famille et le soutien de la famille, le lien avec le médecin traitant, l’accompagnement du personnel, des groupes de parole, des réunions cliniques.
6. Le nouveau décret de compétence infirmier du 11 février 2002
Ce nouveau décret accentue et développe les missions de l’infirmier dans la prise en charge de la douleur : ainsi dans le cadre de son rôle propre ou de son rôle sur prescription, l’infirmier :
- « participe à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen de soins palliatifs, et accompagne en tant que de besoin leur entourage »
- évalue la douleur :
- est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques en application d’une prescription médicale (qui sauf urgence, est écrite, datée, signée), ou en application de protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin ;
- peut sur prescription médicale, injecter des médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intra-thécaux ou placés à proximité d’un tronc ou plexus nerveux ; et peut retirer ces mêmes cathéters.
7. Conclusion
Ainsi il existe une obligation de mettre en œuvre les moyens de soulager la douleur. Tout soin de qualité doit désormais être guidé par ces principes et comporter au moins une réflexion sur la prise en charge de la douleur.
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