La douleur de l'enfant

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Extrait du livret "La douleur de l’enfant : stratégies soignantes de prévention et de prise en charge"

MÀJ : 20 avril 2010

Extrait du livret

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La présence des lettres-pictogrammes renvoie aux "incontournables" de la prise en charge d’un soin douloureux, développés dans le chapitre des généralités du livret.

Injections avec effraction cutanée

Lors d’une injection, plusieurs éléments concourent à générer de la douleur : l’effraction cutanée, la nature et le volume du produit.
Avant tout, repenser avec l’équipe médicale les indications du geste douloureux. La réponse à ce type de douleur est mixte : médicamenteuse et non médicamenteuse.

Information et préparation de l’enfant

Moyens médicamenteux
Utilisation de la crème anesthésiante.
MEOPA selon le contexte.


Moyens non médicamenteux
Le soignant ou le parent utilise une méthode de distraction avec l’enfant et diminue ainsi la perception douloureuse. L’enfant peut être installé dans les bras des parents lors de l’injection. Le saccharose chez l’enfant de moins de 3 mois doit être utilisé.
Réchauffer le produit dans les mains avant l’injection.

Injections intradermiques
L’ANAES [1] recommande l’utilisation d’une crème anesthésiante.

Tests allergologiques à lecture immédiate
La fiabilité des résultats des tests allergologiques à lecture immédiate réalisés avec une crème anesthésiante fait l’objet d’avis contradictoires.
En revanche le MEOPA doit être largement utilisé dans ce cas.

Injections sous-cutanées
La profondeur de la zone d’anesthésie de la peau se situant entre 3 à 5 mm, la crème anesthésiante n’est efficace que si elle est appliquée 2 heures avant l’injection. Bien souvent le produit sera injecté plus profondément et la crème anesthésiante ne diminuera que la douleur de l’insertion de l’aiguille.

Injections intramusculaires
Elles doivent être évitées au maximum chez l’enfant. La crème anesthésiante est peu efficace sauf sur la douleur de l’effraction cutanée.
Si l’indication est formelle pour la voie intramusculaire, l’utilisation du MEOPA est préconisée. L’association d’un anesthésique local [2] au produit injecté est une alternative intéressante. Les crèmes anesthésiantes et le MEOPA sont particulièrement indiqués chez les enfants ayant des soins répétés (maladies longues…), afin d’éviter la phobie des soins.

Vaccinations
La vaccination est un acte médical.
Les vaccinations représentent une des sources de douleur inévitable pour tous les enfants. L’anxiété et la douleur générées par ce geste sont le plus souvent minimisées alors que les études mettent en évidence qu’elles méritent d’être prises en considération.

Anticipation de la douleur
Les méthodes de distraction sont prioritaires.
Prévoir un antalgique de niveau 1 pour les réactions locales les 2 jours suivants.
L’utilisation de la crème anesthésiante est efficace sur la douleur et la durée des pleurs mais pas sur la peur.

D’après une étude [3], elle permet en outre une diminution de la sensibilité douloureuse de la zone vaccinée lors du retour au domicile sans modification au niveau des manifestations générales habituelles (fièvre, etc.).
La douleur est généralement faible et brève (sauf certains vaccins : Prevenar® en particulier). Des études avec le DTCP et le ROR® montrent une diminution des signes de douleur avec EMLA® [4]. Aucune étude n’a encore été faite avec Prevenar®. La pose de crème anesthésiante est particulièrement indiquée chez les enfants à risques (phobie des soins, maladie chronique, etc.).

Crème anesthésiante, BCG et IDR
Pour le BCG, une étude [5] a montré que l’application d’EMLA® n’empêchait pas la prise du vaccin. Pourtant le laboratoire continue à maintenir une précaution d’emploi dans ce cadre (du fait de l’effet bactériostatique in vitro des anesthésiques locaux).
Il n’existe pas scientifiquement de réserve pour la réalisation des IDR avec EMLA® : les deux études disponibles [6] ne montrent pas de différence significative dans la réponse cutanée avec ou sans EMLA® ; en revanche les niveaux de douleur sont abaissés de manière conséquente, ce qui facilite la réalisation. Cependant dans une étude menée chez l’adulte (IDR comparative avec ou sans application préalable d’EMLA®), l’IDR avec EMLA® était plus positive que sans (au moins 6 mm de plus) dans 4 cas sur 24, ce qui a généré un débat.

[1] ANAES. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Mars 2000.
[2] Rockwell K et al. Intramuscular antibiotic preparation and administration using a 1 % lidocaine diluent : policies for the pediatric patient. Hosp Pharm 1991 ; 26 : 634-5.
[3] Uhari M. EMLA® pour réduire la douleur de la vaccination chez le nourrisson. Pediatrics 1994 ; 92 (5) : 719-20.
[4] D’après une étude randomisée sur 155 nourrissons subissant un DTCoq. Halperin BA et al.Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. Pediatric Infect Dis J 2002 ; 21 (5) : 399-405.
[5] Dohlwitz A et al. No negative influence of EMLA application prior to BCG vaccination. Acta Paediatr 1998 ; 87 (4) : 480.
[6] Björksten B et al. Delayed hypersensitivity responses in children after local cutaneous anesthesia. Acta Paed Scand 1987 ; 76 : 935-8. Dubus JC et al. Intradermoréaction à la tuberculine et EMLA-patch®. Eur Resp J 2003 ; 22 (suppl.4) : 382s.


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