La douleur de l'enfant

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Extrait du livret "La douleur de l’enfant : stratégies soignantes de prévention et de prise en charge"

MÀJ : 20 avril 2010

Extrait du livret

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La
présence des lettres-pictogrammes renvoie aux "incontournables" de la prise en
charge d’un soin douloureux, développés dans le chapitre des généralités
du livret.


Injections
avec effraction cutanée


Lors
d’une injection, plusieurs éléments concourent à
générer de la douleur : l’effraction cutanée,
la nature et le volume du produit.
Avant tout, repenser avec l’équipe médicale les indications
du geste douloureux. La réponse à ce type de douleur est mixte :
médicamenteuse et non médicamenteuse.

Information et préparation de l’enfant


Moyens médicamenteux

Utilisation
de la crème anesthésiante.
MEOPA selon le contexte.


Moyens non médicamenteux
Le soignant ou le parent utilise une méthode de distraction avec l’enfant et diminue ainsi la perception douloureuse. L’enfant peut être installé dans les bras des parents lors de l’injection. Le saccharose chez l’enfant de moins de 3 mois doit être utilisé.
Réchauffer le produit dans les mains avant l’injection.

Injections intradermiques
L’ANAES [1] recommande l’utilisation d’une crème anesthésiante.

Tests allergologiques à lecture immédiate
La fiabilité des résultats des tests allergologiques à lecture immédiate réalisés avec une crème anesthésiante fait l’objet d’avis contradictoires.
En revanche le MEOPA doit être largement utilisé dans ce cas.

Injections
sous-cutanées

La
profondeur de la zone d’anesthésie de la peau se situant entre
3 à 5 mm, la crème anesthésiante n’est efficace que
si elle est appliquée 2 heures avant l’injection. Bien souvent
le produit sera injecté plus profondément et la crème anesthésiante
ne diminuera que la douleur de l’insertion de l’aiguille.

Injections
intramusculaires

Elles doivent être évitées au maximum chez l’enfant.
La crème anesthésiante est peu efficace sauf sur la douleur de
l’effraction cutanée.
Si l’indication est formelle pour la voie intramusculaire, l’utilisation
du MEOPA est préconisée. L’association d’un anesthésique
local [2]
au produit injecté est une alternative intéressante. Les crèmes
anesthésiantes et le MEOPA sont particulièrement indiqués
chez les enfants ayant des soins répétés (maladies longues…),
afin d’éviter la phobie des soins.

Vaccinations
La vaccination est un acte médical.
Les vaccinations représentent une des sources de douleur inévitable
pour tous les enfants. L’anxiété et la douleur générées
par ce geste sont le plus souvent minimisées alors que les études
mettent en évidence qu’elles méritent d’être
prises en considération.

Anticipation de la douleur
Les méthodes de distraction sont prioritaires.
Prévoir un antalgique de niveau 1 pour les réactions locales les 2 jours suivants.
L’utilisation de la crème anesthésiante est efficace sur la douleur et la durée des pleurs mais pas sur la peur.

D’après
une étude [3],
elle permet en outre une diminution de la sensibilité douloureuse de
la zone vaccinée lors du retour au domicile sans modification au niveau
des manifestations générales habituelles (fièvre, etc.).
La douleur est généralement faible et brève (sauf certains
vaccins : Prevenar® en particulier). Des études avec le DTCP
et le ROR® montrent une diminution des signes de douleur avec EMLA®
[4].
Aucune étude n’a encore été faite avec Prevenar®.
La pose de crème anesthésiante est particulièrement indiquée
chez les enfants à risques (phobie des soins, maladie chronique, etc.).

Crème
anesthésiante, BCG et IDR

Pour le BCG, une étude [5]
a montré que l’application d’EMLA® n’empêchait
pas la prise du vaccin. Pourtant le laboratoire continue à maintenir
une précaution d’emploi dans ce cadre (du fait de l’effet
bactériostatique in vitro des anesthésiques locaux).
Il n’existe pas scientifiquement de réserve pour la réalisation
des IDR avec EMLA® : les deux études disponibles [6]
ne montrent pas de différence significative dans la réponse cutanée
avec ou sans EMLA® ; en revanche les niveaux de douleur sont abaissés
de manière conséquente, ce qui facilite la réalisation.
Cependant dans une étude menée chez l’adulte (IDR comparative
avec ou sans application préalable d’EMLA®), l’IDR avec
EMLA® était plus positive que sans (au moins 6 mm de plus) dans 4
cas sur 24, ce qui a généré un débat.

[1] ANAES. Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 ans. Mars 2000.
[2] Rockwell K et al. Intramuscular antibiotic preparation and administration using a 1 % lidocaine diluent : policies for the pediatric patient. Hosp Pharm 1991 ; 26 : 634-5.
[3] Uhari M. EMLA® pour réduire la douleur de la vaccination chez le nourrisson. Pediatrics 1994 ; 92 (5) : 719-20.
[4] D’après une étude randomisée sur 155 nourrissons subissant un DTCoq. Halperin BA et al.Use of lidocaine-prilocaine patch to decrease intramuscular injection pain does not adversely affect the antibody response to diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type b conjugate and hepatitis B vaccines in infants from birth to six months of age. Pediatric Infect Dis J 2002 ; 21 (5) : 399-405.
[5] Dohlwitz A et al. No negative influence of EMLA application prior to BCG vaccination. Acta Paediatr 1998 ; 87 (4) : 480.
[6] Björksten B et al. Delayed hypersensitivity responses in children after local cutaneous anesthesia. Acta Paed Scand 1987 ; 76 : 935-8. Dubus JC et al. Intradermoréaction à la tuberculine et EMLA-patch®. Eur Resp J 2003 ; 22 (suppl.4) : 382s.


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