Pediadol > Échelle Comfort

Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM.
Assessing distress in pediatric intensive care environments : the Comfort Scale
J Pediatr Psychol 1992 ; 17 : 95-109

Van Dijk M, De Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ.
The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3 years old infants
Pain 2000 ; 84 : 367-77

Douleur en réanimation, chez le patient ventilé, sédaté et/ou comateux ; douleur aiguë surtout, douleur postopératoire, douleur prolongée, ainsi que l’inconfort ou la détresse.

8 items, dont 3 physiologiques (adaptation au respirateur, variation de la PA moyenne par rapport à la PA moyenne « de base », variation de la FC par rapport à la FC « de base »).

Pour chaque item, 5 cotations possibles : 1, 2, 3, 4, 5 correspondant à une intensité croissante des symptômes.
En général pour chaque item, les premiers stades correspondent à un enfant trop endormi, inerte, avec excès de sédation, et les derniers stades à un enfant inquiet, agité, souffrant.
Cette échelle mesure donc aussi le degré de sédation, elle est validée aussi pour détecter l’excès de sédation (Marx 1994, Reed 1996, de Carvalho 1999, Crain 2002, Arenas-Lopez 2003, Courtman 2003).

-	Excès de sédation : score entre 8 et 13-16 (selon les études)
-	Enfant probablement confortable, sédaté sans excès : 17 à 23 (ou 26, selon les études)
-	Enfant inconfortable, douloureux : score entre 24-27 (selon les études) et 40

En cas de doute il est recommandé d’évaluer par EVA de l’infirmière expert, de rechercher toutes les causes d’inconfort et de les corriger, et de tester un bolus d’antalgique.

Spécificités

Mesure de la douleur et de la sédation chez l’enfant en réanimation, sous respirateur, sédaté, donc non ou peu communiquant, ou comateux.

Avantages de la COMFORT

C’est la seule échelle qui évalue à la fois l’excès de sédation, le confort et la détresse d’un patient en réanimation, à tout âge. L’item « réponse ventilatoire », c’est-à-dire l’adaptation au respirateur, est particulièrement intéressant pour détecter la détresse d’un patient ventilé. De nombreuses publications attestent de l’intérêt que cette échelle suscite dans plusieurs pays.

Inconvénients de la COMFORT

La cotation de chaque item en 5 stades rend le choix parfois difficile. L’échelle est un peu longue. Les items PA et FC sont difficiles à remplir, il faut déterminer le chiffre « de base », puis il est conseillé d’effectuer 6 relevés en 2 min d’observation, et de noter alors les différences par rapport à la valeur « de base ».

Validation de la COMFORT

De nombreuses études ont montré de bons critères de validité. Bonne corrélation entre le score et un chiffre d’EVA attribué par un observateur.

Limites de la COMFORT

Si l’enfant est curarisé ou paralysé, aucune échelle comportementale ne permet d’évaluer son état de douleur. Il est recommandé d’effectuer régulièrement une fenêtre thérapeutique, d’utiliser les paramètres PA et FC, de se fier à la dilatation des pupilles comme indice de douleur (un diamètre supérieur à 2 ou 3 mm chez le nouveau-né dans une chambre peu éclairée peut indiquer une douleur), et d’utiliser d’autres méthodes de mesure de la sédation comme l’index bispectral (BIS).

Carnevale FA, Razak S.
An item analysis of the COMFORT scale in a pediatric intensive care unit
Pediatr Crit Care Med 2002 ; 3(2) : 177-80

Van Dijk M, Bouwmeester NJ, Duivenvoorden HJ, Koot HM, Tibboel D, De Boer JB.
Efficacy of continuous versus intermittent morphine administration after major surgery in 0-3-year-old infants ; a double-blind randomized controlled trial
Pain 2002 ; 98(3) : 305-13

Bouwmeester NJ, Hop WC, Van Dijk M, Anand KJ, Van Den Hanker JN, Tibboel D, Passchier J.
Postoperative pain in the neonate : age-related differences in morphine requirements and metabolism
Intensive Care Med 2003 ; 29(11) : 2009-15

Ista E, Van Dijk M, Tibboel D, De Hoog M.
Assessment of sedation levels in pediatric intensive care patients can be improved by using the COMFORT "behavior" scale
Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6(1) : 58-63

Nolent P, Nanquette MC, Carbajal R, Renolleau S.
Quelle échelle de sédation analgésie utiliser en réanimation pédiatrique ? Étude comparative prospective
Arch Pediatr 2006 ; 13(1) : 32-7

C’est l’échelle COMFORT sans les items PA et FC
En effet ces deux items sont difficiles à remplir, il faut connaître le chiffre de PA moyenne, fixer les valeurs « de base », et noter plusieurs fois les chiffres au cours des deux minutes d’observation pour détecter leurs variations.
Avec ses 6 items comportementaux, l’échelle COMFORT-B est validée pour mesurer la douleur et l’excès de sédation en soins intensifs, dès la période néonatale.

Scores

De 6 à 30.

Seuils de prescription

- Excès de sédation : 6 à 10

- Enfant confortable, sédaté sans excès : 11 à 17

- Enfant dans un état frontière, douleur possible : 17 à 22

- Enfant nettement inconfortable, douloureux : 23 à 30

En cas de doute il est recommandé d’évaluer par EVA de l’infirmière expert, de rechercher toutes les causes d’inconfort et de les corriger, et de tester un bolus d’antalgique. En douleur post-opératoire, le seuil recommandé pour décider d’augmenter l’analgésie est de 17 (Van Dijk). Chez le prématuré, le seuil est plus bas, à 13 (Van Dijk).

Spécificités

Mesure de la douleur et de la sédation chez l’enfant en réanimation, sous respirateur, sédaté, donc non ou peu communiquant, ou comateux.
Dans une étude multicentrique française en réanimation pédiatrique, l’échelle COMFORT comportementale se montre la plus simple et utile à employer, par rapport à l’OPS et à la COMFORT complète.

Validation de la COMFORT BEHAVIOR

De nombreuses études ont montré de bons critères de validité.

Limites de la COMFORT BEHAVIOR

Si l’enfant est curarisé ou paralysé, aucune échelle comportementale ne permet d’évaluer son état de douleur. Il est recommandé d’effectuer régulièrement une fenêtre thérapeutique, d’utiliser les paramètres PA et FC (donc l’échelle COMFORT complète), de se fier à la dilatation des pupilles comme indice de douleur (un diamètre supérieur à 2 ou 3 mm chez le nouveau-né dans une chambre peu éclairée peut indiquer une douleur), et d’utiliser d’autres méthodes de mesure de la sédation comme l’index bispectral (BIS).