La douleur de l'enfant

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MÀJ : 28 juillet 2015
Vaccinations et EMLA®
Abuelkheir M, Alsourani D, Al-Eyadhy A et al.
EMLA (R) cream : a pain-relieving strategy for childhood vaccination
J Int Med Res 2014 ; 42 (2) : 329-36

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de l’utilisation de la crème anesthésiante EMLA® pour réduire la douleur liée aux vaccinations.
Il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugle avec groupe contrôle placebo réalisée au sein d’un hôpital pédiatrique universitaire en Arabie Saoudite pendant une semaine, et incluant des enfants en bonne santé âgés de 2 mois à 6 ans nécessitant des vaccinations dans le cadre du calendrier vaccinal, quel que soit le ou le(s) vaccin(s). Les enfants recevaient soit de la crème EMLA® soit une crème placebo.
La douleur était évaluée à l’aide de l’échelle d’hétéro-évaluation MBPS (Modified Behavioural Pain Scale, échelle dérivée de la CHEOPS et très utilisée pour les études sur la douleur des vaccinations), avant l’injection et immédiatement après l’injection. Les pleurs et leur durée étaient également notés. Une EVA était également attribuée par le soignant au moment de l’injection et après l’injection. 107 enfants ont été inclus dans le groupe EMLA® (286 injections) et 109 dans le groupe contrôle (278 injections) : la médiane était de 3 injections par enfant. La durée moyenne d’application de la crème EMLA® était de 56 versus 5 min pour la crème placebo.
Les enfants ayant reçu de l’EMLA® criaient significativement moins souvent (22 vs 7 %) et moins longtemps que ceux du groupe placebo (24,8 ± 20,6 vs 43,3 ± 20,5 s). 8 enfants ayant reçu de l’EMLA® (7 %), vs 24 enfants (22 %), ont pleuré de manière intense avec spasme du sanglot. Les scores de douleurs de la MBPS étaient significativement plus faibles dans le groupe EMLA® avant et après la vaccination : (2,56 ± 1,96 vs 3,95 ± 2,20) et les scores d’EVA attribuée, au moment de l’injection et après, étaient également significativement plus bas dans le groupe EMLA® (1,60 ± 1,67 vs 3,24 ± 2,01 et 3,29 ± 2,27 vs 4,86 ± 2,20 respectivement).

Commentaire Pédiadol : Une nouvelle étude récemment publiée rappelant l’efficacité démontrée de la crème anesthésiante EMLA® pour diminuer significativement la douleur induite par les vaccinations.
La douleur des vaccinations : une douleur provoquée, répétée et prévisible : un moyen efficace existe !



Association anesthésie locale/saccharose versus saccharose seul chez le nouveau-né pour la ponction veineuse
Biran V, Gourrier E, Cimerman P et al.
Analgesic Effects of EMLA Cream and Oral Sucrose During Venipuncture in Preterm Infants
Pediatrics 2011 ; 128 (1) : e63-70

Objectif : Le but de cette étude était de comparer lʹeffet analgésique du saccharose à celui de lʹassociation du saccharose et de la crème Emla® pendant la ponction veineuse chez des nouveaunés prématurés.
Méthode : Il sʹagissait dʹune étude prospective randomisée, en double aveugle. Chaque nouveau-né recevait avant une ponction veineuse de routine pour prélèvement sanguin soit du saccharose + placebo de la crème Emla® (groupe S) soit du saccharose + de la crème Emla® (groupe S + E). Tous les prélèvements ont été filmés. La douleur liée à la ponction veineuse a été évaluée à partir des enregistrements vidéo par deux puéricultrices avec lʹéchelle DAN (Douleur aiguë nouveau-né) pendant la ponction veineuse (de lʹintroduction de lʹaiguille à son retrait) et pendant la phase de récupération (30 secondes après le retrait de lʹaiguille).
Résultats : 76 nouveau-nés ont été inclus (37 dans le groupe S, 39 dans le groupe S + E), il a été observé un effet temps et un effet traitement en faveur du groupe recevant lʹassociation Emla® + saccharose. Les scores moyens de douleur pendant le prélèvement étaient respectivement pour le groupe S et le groupe S + E de 7,7 (déviation standard 2,1) et 6,4 (2,5) et de 7,1 (2,8) et 5,7 (3,3) pour la phase post-injection.
Conclusion : Lʹassociation du saccharose et de la crème Emla® a un effet analgésique plus élevé que le saccharose seul pendant la ponction veineuse chez ces nouveau-nés prématurés.

Commentaire Pédiadol : À noter que les scores moyens de douleur sont > 6 malgré lʹassociation solution sucrée + Emla® ; dʹautres stratégies thérapeutiques complémentaires doivent être préconisées.



IDR et EMLA®
Beydon N, Lebras MN, de Lauzanne A et al.
Randomized study of the effect of topical anesthesia on tuberculin skin test reaction size in children
Pediatr Infect Dis J 2010 ; 29 (2) : 180-2

La possibilité d’utiliser l’EMLA® avant les vaccinations est controversée, car elle est suspectée d’entraîner des faux positifs (d’après l’étude de Dubus en 2003). Une étude réalisée en France chez 46 enfants (4 mois – 15 ans) a comparé la taille de la réaction au test tuberculinique réalisé sur chaque avant‐bras, l’un avec application d’EMLA® et l’autre non. Il n’a pas été retrouvé de différence de résultat entre les deux tests, avec cependant un faux positif et un faux négatif par rapport au bras piqué sans EMLA.

Commentaire Pédiadol : L’application d’EMLA® avant la réalisation de l’IDR est recommandée.



Douleur postopératoire et anesthésie locale cicatricielle
Usmani H, Pal Singh S, Quadir A et al.
A comparison between EMLA cream application versus lidocaine infiltration for postoperative analgesia after inguinal herniotomy in children
Anesth Pain Med 2009 ; 34 : 106-9

Cette équipe a comparé application de crème EMLA® préopératoire et infiltration de lidocaïne à 1 %, avant l’intervention, sur le lieu de l’incision, pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie inguinale.
Méthodes : Étude randomisée, en double aveugle, 90 enfants, âgés de 4 à 12 ans, ont été inclus dans l’étude, répartis en 3 groupes :

  • G1 : crème EMLA® ;
  • G2 : placebo d’EMLA® ;
  • G3 : placebo d’EMLA® + infiltration de 0,5 mL/kg de lidocaïne à 1 % au moment de l’induction anesthésique.

La douleur postopératoire a été évaluée avec l’OPS (Objective Pain Scale) sur 10. Le fentanyl était utilisé si nécessaire en postopératoire immédiat, et le paracétamol en postopératoire dans le service de chirurgie.
Résultats : Le nombre de patients ayant eu besoin de fentanyl en postopératoire immédiat était de manière significative inférieur dans les groupes G1 et G3. 67 % des patients du groupe placebo ont reçu du paracétamol dans les 6 premières heures postopératoires, 23 % dans le groupe EMLA® et 20 % dans le groupe infiltration de lidocaïne. 4 patients (2 dans le groupe lidocaïne, 1 dans le groupe EMLA® et 1 dans le groupe contrôle) ont eu une complication infectieuse sous-cutanée à l’emplacement de l’incision dans les 10 à 15 jours suivant l’intervention.
Conclusion : L’efficacité de la crème EMLA® est comparable à celle d’une infiltration de lidocaïne à 1 % dans le traitement de la douleur après cure de hernie inguinale chez les enfants.




Crème EMLA® et protoxyde d’azote pour soulager la douleur induite par les injections intramusculaires de palivizumab (Synagis®) chez les nourrissons et les jeunes enfants
Carbajal R, Biran V, Lenclen R et al.
EMLA Cream and Nitrous Oxide to alleviate pain induced by Palivizumab (Synagis®) intramuscular injections in infants and young children
Pediatrics 2008 ; 121 (6) : e1591-8


Objectif : Le palivizumab (Synagis®) est recommandé pour la prévention des infections graves des voies respiratoires basses causées par le virus respiratoire syncytial chez les nourrissons à haut risque. Ces injections sont très douloureuses, et actuellement l’utilisation d’analgésiques n’est pas systématique. L’objectif de cette étude était de comparer l’efficacité de l’EMLA® à celle du mélange protoxyde d’azote/oxygène (MEOPA), utilisé seul ou associé à l’EMLA®, pour soulager la douleur lors des injections de palivizumab.
Méthodes : Étude multicentrique randomisée en double aveugle incluant des enfants de moins de 24 mois. Chaque enfant recevait aléatoirement, pendant les 3 premières injections mensuelles, 3 combinaisons analgésiques différentes :
  1. EMLA® : application de crème EMLA® + inhalation d’air ; protoxyde d’azote/oxygène : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application d’une crème placebo ;
  2. protoxyde d’azote/oxygène plus EMLA® : inhalation d’un mélange équimolaire (50/50) de protoxyde d’azote et d’oxygène plus application de crème EMLA®. Chaque enfant était son propre témoin. L’évaluation de la douleur liée à l’injection était réalisée sur enregistrements vidéo avec l’échelle MBPS (Modified Behavioral Pain Scale) en 2 temps : pendant l’injection et après l’injection (les 30 premières secondes après le retrait de l’aiguille). Les scores de douleur sur l’échelle MBPS dans la durée (période d’injection et post-injection) et selon les traitements ont été comparés par une analyse de variance en mesures répétées.

Résultats : 55 enfants ont été inclus. Les moyennes (± DS) de scores de douleur selon l’échelle MBPS pour l’EMLA®, le MEOPA et le MEOPA + EMLA® ont été, respectivement : 9,3 ± 1, 8,8 ± 1,2 et 8,2 ± 1,8 lors de l’injection et 7,8 ± 1,7, 7,4 ± 1,9 et 6,9 ± 2,4 en post-injection. L’analyse en mesures répétées montre qu’il existe un effet temps et un effet traitement en faveur du groupe MEOPA + EMLA®.
Conclusions : Lors des injections intramusculaires de Synagis®, l’administration de MEOPA aux nourrissons et aux jeunes enfants permet de diminuer la douleur. L’association MEOPA et crème EMLA® est plus efficace que la crème EMLA® ou le MEOPA utilisés séparément.

Accès à la présentation de l’étude aux 13e Journées "La douleur de l’enfant. Quelles réponses ?" Unesco 2006



Peut-on mettre EMLA® dès l’arrivée aux urgences si une ponction veineuse est prévisible et sur quels critères ?
Synthèse de 3 études de 2005

Quand un prélèvement est nécessaire aux urgences pédiatriques, l’utilisation d’EMLA® pose le problème d’un délai d’attente de 1 h à 1 h 30, alors que l’enfant et ses parents ont souvent déjà attendu avant la consultation, parfois plusieurs heures. C’est pourquoi plusieurs équipes d’urgentistes ont imaginé la possibilité que EMLA® soit posée dès l’arrivée, par l’infirmière d’accueil et d’orientation, si celle-ci estime que le médecin demandera pour l’enfant un bilan sanguin ou une voie veineuse.
Dans la première étude publiée en 1999 (équipe de Fein à Philadelphie) [1], l’infirmière d’accueil devait indiquer les enfants pour lesquels elle jugeait que la probabilité d’avoir une prise de sang était supérieure à 50 %. Il n’y avait donc pas de liste de critères prédéfinis. Pendant 2 mois, sur 2 596 enfants, la prise de sang a été prédite pour 370, et réalisée pour 182 d’entre eux. 70 enfants pour lesquels le prélèvement n’était pas "prédit" en ont finalement eu un. La sensibilité était de 72 % et la spécificité de 90 %, la valeur de prédiction positive de 49 % (quand l’infirmière ’prédit" un prélèvement, l’enfant est effectivement prélevé à la demande du médecin au terme de la consultation dans 49 % des cas) et la valeur prédictive négative de 96 % (quand l’infirmière "prédit" que l’enfant n’aura pas de prélèvement, l’enfant n’est effectivement pas prélevé car le médecin ne demande pas de prélèvement dans 96 % des cas). Une liste de motifs de consultation et d’antécédents médicaux laissant présager un prélèvement est établie ensuite. Par ailleurs l’étude confirme que 88 % des prélèvements sont effectués au moins une heure après l’arrivée aux urgences.
Plus récemment (2004), l’équipe des urgences de la Timone (Marseille) [2] a aussi étudié les capacités de prédiction d’un prélèvement veineux par l’infirmière, sans l’appui d’une liste de critères : les infirmières mettaient deux patchs d’EMLA® dès l’arrivée de l’enfant si elles jugeaient qu’un prélèvement serait nécessaire. Les infirmières avaient prédit une prise de sang pour 253 patients sur 1 973. Seuls 132 d’entre eux ont effectivement été ponctionnés. Par ailleurs 81 prises de sang non prévues ont été réalisées. La sensibilité de prédiction était de 62 %, la spécificité de 93 %, la valeur prédictive positive de 52 %, la valeur prédictive négative de 95 %. Le problème est donc que l’infirmière a mis de l’EMLA® pour rien dans presque la moitié des cas (48 %), ce qui représente une certaine somme d’argent dépensée inutilement.
L’équipe de Carbajal à Poissy [3] avait repris ce thème dès 2000, en établissant d’emblée une liste de critères prévisibles de prélèvement (encadré). Pour les enfants répondant aux critères déterminés par la liste, l’infirmière mettait de l’EMLA®.
CRITÈRES DE PONCTION VEINEUSE PRÉVISIBLE AUX URGENCES
- 16 situations cliniques -
1) Intolérance digestive totale depuis plus de 24 heures
2) Fièvre si durée de > 3 jours chez l’enfant < 2 ans
3) Fièvre si durée de > 5 jours chez l’enfant > 2 ans
4) Fièvre et douleur abdominale
5) Fièvre et brûlures mictionnelles
6) Crise drépanocytaire
7) Boiterie non traumatique
8) Comportement anormal
9) Syndrome hémorragique, sauf urgence vitale
10) Purpura non fébrile
11) Hypothermie (température centrale < 36 °C)
12) Hypotonie
13) Convulsion
14) Crise d’asthme sévère sans risque vital
15) Malaise < 1 an
16) Enfant adressé par médecin pour bilan sanguin

Sur 1 102 enfants, la prise de sang a été prédite pour 178, et réalisée pour 120 d’entre eux (67 %). 29 enfants sur les 924 pour lesquels le prélèvement n’était pas prévu en ont finalement eu un (3,1 %). La sensibilité était de 81 % et la spécificité de 94 %, la valeur de prédiction positive de 67 % et la valeur prédictive négative de 97 %.
Avec une liste de critères prévisibles de prélèvement, tous les critères de qualité de discrimination s’améliorent (tableau), ce qui n’est pas étonnant. Le nombre d’EMLA® posées en vain diminue à 33 % (donc encore un EMLA® sur 3 inutile, au lieu de un sur deux).

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Critères comparés des 3 études
Étude [1] Étude [2] Étude [3]
Sensibilité de la prédiction 72 % 62 % 81 %
Spécificité de la prédiction 90 % 93 % 94 %
Valeur prédictive positive 49 % 52 % 67 %
Valeur prédictive négative 90 % 95 % 97 %

En conclusion, décider de la pose de la crème anesthésiante dès l’accueil aux urgences permet un réel progrès dans la prise en compte et de la douleur et du confort, et une réduction du temps d’attente, mais le jugement de l’infirmière sans l’appui d’une liste de critères prévisibles de prélèvement n’est pas assez discriminant. En effet, dans ces conditions l’infirmière pose deux fois trop d’EMLA®. En revanche dans les trois études, si un prélèvement n’était pas "prédit", il n’avait que rarement lieu. Des critères précis doivent donc être à la disposition des infirmières, ils doivent être mieux définis par les pédiatres urgentistes. Ceci permettra d’éviter un gaspillage. Ceux définis par l’équipe de Poissy peuvent déjà être utilisés.
Par ailleurs il persistera toujours un taux notable de prises de sang non prévues à l’arrivée, pour lesquelles une autre technique que la crème anesthésiante devra être employée pour réduire la douleur sans prolonger le séjour aux urgences (MEOPA surtout ; chez les grands enfants possibilité d’anesthésie locale par pulvérisation de spray réfrigérant ou par infiltration de Xylocaïne® au-dessus de la veine).


[1] Fein JA, Callahan JM, Boardman CR, Gorelick MH. Predicting the need for topical anesthetic in the pediatric emergency department. Pediatrics 1999 ; 104 (2) : e19
[2] Launay F, Viehweger E, Hamel A et al. Prédiction de l’utilisation de la crème Emla® par l’infirmière d’accueil dans un service d’urgences pédiatriques. Arch Pediatr 2004 ; 11 (10) : 1163-7
[3] Carbajal R, Ayoub K, Olivier-Martin M, Simon N. Crème Emla® aux urgences pédiatriques en utilisant des critères de tri. Étude de faisabilité. Arch Pediatr 2000 ; 7 : 317-8




Meilleure efficacité de l’application lidocaïne/prilocaïne chez les enfants
Gad L, Olsen K, Lysgaard A et al.
Improved application of lidocaine/prilocaine cream in children. A randomized and prospectively controlled study of two application regimes
Acta Anaesthesiol Scand 2004 ; 48 (4) : 491-7


Étude randomisée en simple aveugle dont l’objectif était d’évaluer si l’application de crème EMLA® pendant 90 min, suivie d’un délai de 30 min sans crème était plus efficace que l’application habituelle pendant 60 min chez des enfants devant avoir un cathéter veineux périphérique.
Méthodologie : 50 enfants caucasiens de 6 à 12 ans ont été inclus. Ils ont été randomisés en deux groupes :
  • Groupe A (n = 28) : Application de la crème Emla® pendant 60 min avant la pose du cathéter ;
  • Groupe B (n = 22) : Application de la crème Emla® pendant 90 min, suivie d’une période de 30 min sans crème, puis pose du cathéter.

Aucun autre sédatif ou antalgique n’ont été donnés. L’évaluation de la douleur a été réalisée avec l’échelle des visages (4 visages, 0 = pas de douleur, 1 = un peu, 2 = un peu plus, 3 = beaucoup). L’infirmière effectuant le geste ne connaissait pas le temps d’application de la crème.
Résultats : Les enfants du groupe B ont été moins douloureux que ceux du groupe A (50 % ont noté une douleur à 0 versus 25 % pour l’autre groupe ; différence significative) :

  • Score = 1 : 45 % des enfants du groupe B versus 36 % du groupe A
  • Score = 2 : 5 % des enfants du groupe B versus 32 % du groupe A
  • Score = 3 : 0 % des enfants du groupe B versus 7 % du groupe A

Aucune différence entre les deux groupes n’a été observée quant à la réussite de la pose du cathéter.
Conclusion : Cette étude montre une meilleure efficacité de la crème Emla® quand elle est appliquée 90 min suivie d’une période de 30 min sans crème.

Commentaire Pédiadol : Les résultats ne permettent pas de dire si le surcroît d’efficacité était dû à la pose de 90 min ou à la période de pause sans crème.


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