COMPTE-RENDU DE REUNION
SEPTEMBRE 2003
Dr Elisabeth Fournier Charrière
Unité douleur - CHU Bicêtre
Les buts spécifiques de l’évaluation sont La mémoire est la faculté d’enregistrer, de conserver puis restituer des informations acquises antérieurement. On appelle aussi mémoire le siège des fonctions biologiques et psychiques liées à cette faculté.
L’enfant ne mémorise pas tout immédiatement. Au cours de sa première année, il a une conscience très éphémère liée à la perception immédiate. Vers 8 mois, l’enfant intègre dans sa conscience des objets, personnes et lieux. Sa mémoire est essentiellement fondée sur les sens. Avant l’âge de 2 ans, il ne peut se remémorer son passé ni se représenter des épisodes vécus. Entre 3 et 5 ans, la mémoire se met en place. Les 4 premières années sont-elles effacées ? Deux sortes de mémoire sont décrites :
- La mémorisation consciente « explicite » est très variable d’une personne à l’autre. Elle devient active à partir de 3-4 ans. L’enfant peut remémorer, raconter.
- La mémoire inconsciente « implicite » : un souvenir très enfoui peut être rappelé par une expérience identique et module alors, consciemment ou inconsciemment, les expériences suivantes. Ce type de mémoire existe déjà chez le nouveau-né.
Sur le plan neurophysiologique, la mémorisation de la douleur repose en partie sur des mécanismes de sensibilisation à la douleur. Il existe trois niveaux de sensibilisation neurophysiologique à partir d’une perception douloureuse : par les récepteurs périphériques, le message remonte par la moelle épinière pour parvenir aux centres supérieurs cérébraux. Des messages redescendent, modulant la perception. À chaque niveau (périphérique, médullaire, centres supérieurs) les récepteurs sont plus ou moins sensibles à la douleur. Chez l’enfant existe une certaine neuroplasticité qui permet des changements structurels, anatomiques et neurochimiques qui vont constituer une trace de l’événement et vont ensuite moduler la perception de l’évènement douloureux suivant, dans le sens d’une facilitation.
La mémorisation -implicite et explicite-, joue dans l’anticipation de l’expérience suivante, par exemple par l’apparition d’une angoisse. L’anticipation a un impact sur la douleur suivante et donc des conséquences à long terme.
L’EVOCATION DU SOUVENIR DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT
Chez l’adulte, on sait que la mémorisation de l’intensité de la douleur est meilleure en cas de douleur aiguë que chronique [Erskine 1990], et que le pic de douleur est le mieux mémorisé, ou la douleur en fin d’examen [Redelmeyer 1996] ; enfin la douleur aiguë diminue la mémorisation des aspects positifs [Seltzer 1991]. On peut donc imaginer l’amalgame que fait l’enfant entre le pic douloureux et tout l’examen.
En pratique un enfant peut-il se rappeler un événement douloureux ? Plusieurs enquêtes ou études en font état.
Ainsi en va-t-il de l’amygdalectomie sans anesthésie pratiquée encore il y a quelques années. Sans préparation aucune ni analgésie, c’était un traumatisme pour la vie [cf livre de témoignages de D Cohen-Salmon : En travers de la gorge].
Une enquête a porté sur la douleur éprouvée le jour d’une intervention et le lendemain, et son souvenir à J7, révélant une bonne reproductibilité de cette évaluation (55 enfants de 5 à 16 ans) [Zonneveld 1990].
La mémoire de la composante affective est meilleure que celle de la composante sensorielle. Cela a été objectivé lors d’une étude sur la prise de sang, distinguant « l’émotion douleur » de la « sensation douleur » [Lander 1992, 138 enfants de 5 à 17 ans].
Lors de soins dentaires, l’évocation à 6 semaines et à 3 mois du geste met en évidence une bonne mémorisation de la douleur, mais avec une prévision non réaliste du geste suivant [Huq 1992, 34 enfants de 7 à 16 ans].
La cystographie est un des gestes les plus invasifs et douloureux en radiologie pédiatrique. C’est un des gestes les plus redoutés par les praticiens. 6 semaines après l’enfant de 2 à 7 ans peut produire une bonne restitution du geste, sauf en cas de détresse ou de peur, où la restitution du geste est alors mauvaise. L’enfant bien informé est celui qui restituera le mieux le geste [Merritt 1994, Salmon 2002].
Ces études montrent que l’enfant même jeune peut se remémorer et raconter une expérience douloureuse.
LA « MEMORISATION » DE LA DOULEUR CHEZ LE NOUVEAU-NE : LES TRACES OBSERVABLES
Le nouveau-né n’a pas de mémoire consciente. Il mémorise les évènements sous forme de mémoire inconsciente ou implicite. Plusieurs études montrent que quelque chose s’est enregistré, modifiant les expériences douloureuses suivantes.
Lors d’un deuxième prélèvement sanguin, il existe des changements dans le comportement du nouveau-né et des modifications des hormones de stress. L’enfant est agité avant le geste. L’étude de Gunnar [1991] a montré que les hormones du stress s’élevaient du premier au deuxième prélèvement.
Les garçons ayant subi une circoncision douloureuse (sans analgésie) à la période néo-natale, ont une réaction plus importante lors d’un vaccin à l’âge de trois mois que les garçons non circoncis ou ceux circoncis avec EMLA® [Taddio 1995 et 1997].
Taylor [2000] s’est intéressé aux réactions lors d’un vaccin à l’âge de 8 semaines chez des nouveau-nés ayant eu une naissance difficile, traumatique. La durée du cri lors du vaccin était plus longue dans le groupe à naissance difficile que dans le groupe à naissance normale. L’élévation des hormones de stress allait dans le même sens. La mémorisation a donc un effet à 8 semaines de recul.
Taddio [2002] a étudié la réaction au test de Guthrie chez des nouveau-nés de mère diabétique, qui subissent de nombreux prélèvements dès la naissance, et des nouveau-nés sains. Les pleurs et les grimaces étaient beaucoup plus fréquents chez les premiers que les enfants sains. Ils semblaient plus souffrir, et commençaient à pleurer dès le nettoyage de la peau. L’enfant « connaît » ce qui va lui arriver. Le nouveau-né s’est comme « sensibilisé ». Il y a une trace quelque part.
La modification des réactions suivantes est-t-elle due à un conditionnement ou une réaction de sensibilisation neurophysiologique ? Un certain nombre d’études montre qu’il y a une sensibilisation avec une hyperalgésie chez le nouveau-né. Ainsi le seuil de retrait du membre en réaction à l’effleurement cutané plus ou moins prononcé (expérience codifiée) diminue chez les prématurés ayant subi un certain nombre de gestes douloureux dans cette région : le bébé retire le membre plus vite [Fitzgerald, Andrew, de Lima]. Le développement d’une hyperinnervation locale après une lésion a été montré chez le nouveau-né animal.
Il y a donc chez le nouveau-né une empreinte dans la mémoire avec des conséquences à court et moyen terme. La sensibilisation a des bases neurophysiologiques, en relation avec la plasticité du SN. Sur le plan biologique, la réponse au stress est accentuée, et sur le plan comportemental il y a une réaction d’anticipation, (pleurs avant le prélèvement), et une majoration de l’intensité de la détresse exprimée (durée du cri et grimace) lors des soins douloureux ultérieurs et un abaissement du seuil de retrait.
À plus long terme, il est difficile de connaître les conséquences des douleurs des nouveau-nés. On sait que lors d’un séjour en réanimation néo-natale, un enfant peut subir plusieurs centaines de gestes douloureux. Les résultats des études de la perception de la douleur ultérieurement ne sont pas tous concordants.
Chez le raton, Anand [1999] a étudié l’effet de stimulations douloureuses itératives impré-visibles. Il a constaté une diminution du seuil de douleur chez le rat adulte et une modification comportementale sous forme d’anxiété et de manifestations de « retrait défensif ».
Chez « l’ex-grand prématuré », la somatisation à l’âge de 3-4 ans est plus fréquente que chez les enfants de même âge nés à terme. Par ailleurs la réaction de ces enfants à des images de situations douloureuses est plus négative que celle du groupe contrôle, lorsque ces situations sont d’origine médicale. Il semble que les douleurs répétées peuvent entraîner une sensibilisation ultérieure et des conséquences à long terme sur le développement cognitif et comportemental. Mais ces éléments sont difficiles à mettre en évidence [Grunau 1994, Anand 2000, Porter 2000].
LA MEMORISATION DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT : LES CONSEQUENCES OBSERVABLES
La douleur a des conséquences négatives sur le caractère et le comportement de l’enfant. Broome a constaté que l’appréhension de l’hospitalisation et des soins est plus élevée si un enfant de la fratrie a déjà été hospitalisé [1987]. Zuckerberg [1994] a constaté qu’une préparation diminue les troubles du comportement. Kotiniemi [1997] a étudié les changements dans le caractère et le comportement chez 551 enfants de 4 mois à 13 ans, après une intervention en ambulatoire, dans les jours et semaines suivantes. Un changement plus important (troubles du sommeil, attachement « excessif » à la mère) est observé si la douleur a été présente à la maison et si l’enfant avait déjà une mauvaise expérience de soins.
En cas de douleur chronique, le seuil de douleur étudié en condition expérimentale par un stimulus codifié de pression est abaissé : cela a été montré chez l’enfant drépanocytaire et chez l’enfant atteint d’arthrite chronique juvénile ; il y a donc sensibilisation du SNC à la douleur.
LA DOULEUR EPROUVEE LORS D’UN SOIN A UN IMPACT SUR LA DOULEUR EPROUVEE LORS DES SOINS ULTERIEURS
C’est sans doute à la fois par le biais de la mémorisation implicite et explicite. Y a-t-il sensibilisation du système nociceptif ? S’agit-t-il de conditionnement ? Ou du rôle de l’anxiété dans l’aggravation de la perception douloureuse ?
Lors de la revaccination, le rôle de l’anticipation anxieuse est prouvé. Ceux qui ont le plus peur avant sont ceux qui montrent le plus de détresse pendant [Broome 1986]. Lors d’une revaccination, les enfants les plus âgés (2 ans) expriment une anxiété [Craig 1984].
Après une paracentèse, les nourrissons expriment une anxiété majeure à la vue des soignants ou des lieux de soin, c’est un fait d’observation fréquente au cabinet médical.
Lors d’une prise de sang, l’anxiété entraîne une surestimation de la douleur attendue et réduit l’efficacité d’EMLA® [Lander 1992 et 1996].
Lors de l’électromyogramme, la détresse est corrélée aux expériences douloureuses passées [Hays 1992].
Weisman (1998) a étudié 48 enfants cancéreux devant subir une PL ou un myélogramme. Dans un premier temps, ils ont reçu avant le geste soit un placebo soit du fentanyl sublingual. Ultérieurement, une fois l’efficacité de cette prémédication prouvée, tous ont reçu lors des gestes suivants du fentanyl. Les enfants de moins de 8 ans ayant reçu le placebo initialement gardent des scores de douleur plus élevés que les autres alors qu’il reçoivent tous ensuite du fentanyl. L’expérience d’un geste douloureux sans antalgie aggrave donc la douleur des gestes suivants. Il est alors très difficile à un enfant de « décrocher » de la douleur.
Lors de soins dentaires, l’impact de la douleur est durable d’un soin sur les suivants. Veerkamp (1993) a objectivé une meilleure coopération lors des soins ultérieurs, en cas d’utilisation de méthodes de relaxation ±MEOPA®. Le niveau de peur lors de la dernière séance prédit la peur lors de la séance suivante, même 2 ans plus tard.
A CONTRARIO, LA PREVENTION DE LA DOULEUR EMPECHE L’APPARITION DE CETTE SENSIBILISATION A LA DOULEUR
L’utilisation d’EMLA® associé à une poupée et à une trousse du médecin chez 20 enfants devant subir une ponction veineuse a montré un effet visible sur la diminution de la détresse dès le 2e ou 3e prélèvement [Fahrenheim 1993].
Wehle [1998] a montré qu’en hémodialyse, l’efficacité d’EMLA® au cours du temps ne se perd pas (plusieurs centaines de ponctions successives).
Lors de soins dentaires, la prévention de la douleur amène à une coopération lors des soins suivants, entraînant une diminution de la peur et de la douleur [Veerkamp1995, Lokken 1994].
En 2003, Peters a publié une étude sur 50 enfants ayant subi une chirurgie néonatale majeure, et bénéficié lors de cette intervention et en postopératoire d’une analgésie morphinique « préventive » adaptée. Ces enfants ont été comparés à un groupe témoin lors de la vaccination à 15 mois et 45 mois après l’intervention. Les éléments de comparaison étaient la mimique douloureuse (étudiée et cotée sur une vidéo), le taux de cortisol salivaire (indicateur de stress) et la fréquence cardiaque. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes. La seule différence était observée au sein du groupe des enfants opérés, avec une expression faciale majorée lors du vaccin des 15 mois chez les enfants ayant eu les évènements pathologiques les plus graves (chirurgie majeure, séjour prolongé en réanimation) ; cette majoration a disparu à 45 mois. Cette étude montre que si la douleur est bien prise en charge il n’y a pas de sensibilisation, donc pas de conséquences à long terme sur la perception de la douleur.
En conclusion, la douleur infligée mal soulagée provoque une majoration de la douleur éprouvée lors de gestes ultérieurs, ainsi qu’une peur des soins, parfois une phobie, une perte de confiance en l’adulte, des troubles du comportement et une anxiété. Une douleur infligée subie n’est jamais profitable. Un « raté » se répercutera sur les gestes ultérieurs. Un mécanisme possible est la sensibilisation du système nerveux nociceptif à la douleur.
Il faut donc prévenir, anticiper dès le premier soin douloureux, dès la première douleur.
| QUESTIONS ET REFLEXIONS |
| • L’amnésie de la douleur est-elle souhaitable ? Existe-t-il un bénéfice de la composante « amnésiante » d’une substance utilisée en prévention de la douleur ? • Oui, peut-être - dans le cadre de la prémédication avant anesthésie générale, l’Hypnovel® en tant que sédatif et amnésiant « facilite » la séparation d’avec les parents et permettrait de ne pas conserver le souvenir de ce moment, vécu comme un abandon. • Non - pour les psychologues, une composante importante du vécu traumatique est la façon dont le traumatisme est représenté, « redit » par le sujet et son entourage. L’incertitude (tel événement traumatisant a-t-il ou non été vécu ?), voire les « trous de vie » créés par une amnésie médicamenteuse pourraient être difficiles à gérer par l’enfant, donc très perturbants. Enfin, même si rien ne s’enregistre dans la mémoire explicite, la sensation est, elle, stockée dans la mémoire implicite et donc peut avoir des conséquences néfastes ultérieurement ; - dans l’accompagnement des grands brûlés, onconnaît l’importance du travail qui vise à redire les événements dans leur dimension de durée, en donnant des repères... ; - avec le MEOPA, beaucoup d’adolescents redoutent la perte de contrôle de la situation ; garder un sentiment de maîtrise est essentiel pour eux : il faut expliquer ce « départ » ailleurs. • Y a-t-il des limites souhaitables au contrôle de la douleur ? On connaît à présent les conséquences néfastes de la surstimulation douloureuse qui, en raison de la plasticité neuronale de l’enfant, laisse des traces durables dans son système nerveux. A l’opposé, quelles sont les conséquences neurophysiologiques à long terme d’une « surstimulation » des récepteurs morphiniques ? Les études manquent. Plus généralement, quelle est l’influence de l’analgésie systématique sur le développement neurologique de l’enfant ? Quelle sera, dans l’avenir, la réponse à la douleur des enfants qui ont été « privés de douleur » ? La « douleur qui endurcit » est-elle un concept définitivement périmé ? Aucun enfant n’est privé de l’expérience quotidienne de la douleur : chutes, écorchures, brûlures... seront vécues par tous. |
Ces « petites » douleurs, vécues au sein d’une relation avec l’entourage, vont permettre une maturation de l’enfant qui dépendra étroitement de la dynamique familiale (de la façon dont la douleur est vécue, traitée, « reprise » par l’entourage). Il faut en tout cas supprimer les douleurs très importantes, « infligées », de l’enfant hospitalisé : loin de favoriser une maîtrise de la douleur, elles rendent ceux qui les ont subies plus sensibles ultérieurement. Pour des douleurs plus minimes, comme celles des vaccins par exemple, l’attitude peut être discutée. Peut-être est-ce autant aux familles d’en décider. En faveur de l’anesthésie : c’est une douleur infligée, donc vécue comme une agression, perturbatrice (en théorie du moins) ; les recommandations de l’ANAES préconisent l’anesthésie locale pour les injections répétées, ce qui est clairement le cas des vaccins ; enfin, dans le cas du nouveau-né, aucun sens ne peut être donné à la douleur qu’on lui inflige... • Contenir le stress L’accompagnement verbal, toute parole qui donne du sens à ce que vit l’enfant, l’aident à atténuer le stress de la douleur. Ultérieurement, il ne faut pas hésiter à revenir sur le sujet. Ne jamais passer sous silence les expériences douloureuses ! Un travail psychologique peut même être fait en néo-natalogie : on connaît la grande capacité d’écoute d’un tout-petit. La capacité à maîtriser ce qui se passe et donc à contenir le stress varie beaucoup d’une équipe à l’autre, en fonction de la personnalité et de la formation du personnel. La formation est donc un point très important, et en particulier par la diffusion (notamment sur internet) de modalités pratiques, de petits moyens... La seule possibilité d’avoir recours à un moyen de prise en charge de la douleur améliore beaucoup la capacité d’une équipe à contenir le stress (cf le changement d’atmosphère en salle de travail, depuis l’apparition de la péridurale, et cela qu’elle soit effectivement mise en œuvre ou pas !). • La prise en charge de la douleur : une obligation légale Il ne faut pas oublier qu’aujourd’hui tout médecin ou soignant peut se voir reprocher de n’avoir pas pris en charge une douleur alors qu’il en avait les moyens. |
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