La douleur de l'enfant

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La douleur de l’amygdalectomie chez l’enfant : évaluation à la maison

Extrait des actes du colloque UNESCO 2004 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris

Catherine HAYEM, Bogdan ALEXANDRI, Jean-Luc JACQUEMET-BALZER,
Christophe LAIGLE, Bruno VARE -
Service d’anesthésie pédiatrique
Claude MASCHI et toute l’équipe d’ORL - FONDATION LENVAL/Nice

 Longtemps négligée par les soignants et les parents, la douleur de l’amygdalectomie est classée aujourd’hui parmi les douleurs post-opératoires les plus importantes en chirurgie pédiatrique quotidienne [1]. Elle est très intense durant les deux premiers jours et persiste pendant dix jours [2]. La plaie opératoire est sollicitée à chaque instant par la déglutition, la phonation et des otalgies sont fréquemment associées vers le quatrième jour.

Si la prise en charge de la douleur à l’hôpital semble satisfaisante, il est difficile de savoir ce qui se passe lors du retour à la maison.

Le but de ce travail prospectif est d’apprécier la qualité de l’analgésie à domicile pendant dix jours après l’amygdalectomie à l’aide d’une échelle comportementale développée par Chambers à l’usage des parents : « Postopérative Pain Measure for Parents » (P. P. M. P.) [3].

PATIENTS ET MÉTHODES
De septembre 2001 à septembre 2003, 371 enfants, classés ASA 1 ou 2, ont été opérés à l’Hôpital Lenval d’une amygdalectomie et ont été inclus dans l’étude de manière consécutive.
Les indications opératoires sont réparties selon des proportions classiques :

  • amygdales obstructives avec apnées nocturnes fréquentes : 217 enfants,
  • angines à répétition : 154 enfants.

Tous les enfants sont évalués en consultation pré-anesthésique. Ils sont informés ainsi que leurs parents, du déroulement de l’anesthésie et de l’intervention, de la douleur prévisible au réveil, du traitement antalgique et de son évaluation.

La durée de l’hospitalisation est de 36 heures environ et l’accueil en chambre mère-enfant est toujours proposé.

La prémédication comporte :

  • chez les enfants de moins de 10 ans : Midazolam (Hypnovel*) 0.4 mg / Kg en intra-rectal une demi-heure avant l’intervention,
  • chez les plus grands Hydroxyzine (Atarax*) 2 mg / Kg par voie orale 2 heures avant.

L’anesthésie est réalisée par voie veineuse avec Propofol et Rémifentanil à la seringue auto-pousseuse et une intubation orotrachéale avec une sonde coudée est systématiquement mise en place.

La technique chirurgicale est standardisée : dissection instrumentale des loges amygdaliennes, hémostase à la pince bipolaire et ligature éventuelle des pédicules vasculaires au fil résorbable. La technique ancienne d’énucléation au Sluder n’est plus utilisée depuis longtemps à l’Hôpital Lenval.

Une analgésie multimodale anticipée dès le début de l’induction est administrée par voie intraveineuse par l’association de Paracétamol 20 mg/kg, Solumédrol* 1 mg/kg et Morphine 200 µg/kg. En fin d’intervention le chirurgien infiltre les loges amygdaliennes avec un anesthésique local de longue durée : Marcaïne* à 0,25 % ou Naropéine* à 0,2 %.

La douleur post-opératoire est évaluée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) puis régulièrement dans le service avec l’échelle OPS (Objective Pain Scale) chez les enfants de moins de 6 ans et avec l’échelle visuelle analogique (EVA) après 6 ans.

En salle de réveil, si l’enfant n’est pas soulagé, une titration à la morphine est réalisée avec des bolus de 25 µ/kg toutes les 5 minutes jusqu’à des scores satisfaisants.

Le relais antalgique est prescrit pour le service : Paracétamol oral 60 mg / kg en 4 prises, Solumédrol* IV 1 mg/kg en 1 fois et Morphine orale 1 mg/kg en 6 prises jusqu’au lendemain matin.

À la sortie de l’hôpital, il est remis aux parents une ordonnance d’antalgiques :

  • Paracétamol 60 mg/Kg/jour en 4 fois pendant 7 jours.
  • Codéine 4 mg/Kg/jour en 4 fois pendant 3 jours.

Ils reçoivent également un petit livret de conseils postopératoires avec une information sur la douleur, des conseils diététiques, les précautions pour la période de convalescence et les numéros d’appel des services d’urgence. Nous leur demandons de remplir l’échelle PPMP chaque jour à la même heure pendant 10 jours.

Cette échelle évalue la douleur post-opératoire par l’observation parentale de modifications du comportement de l’enfant dans ses habitudes de vie : alimentation, vie relationnelle, émotivité, dynamisme.

Elle comporte 15 items côtés 0 si absent, 1 si présent chaque jour de J1 à J9.La douleur est significative si le score total est supérieur à 6. L’évaluation est remise au chirurgien ORL lors de la visite post-opératoire à J 10.

Échelle PPMP : pour évaluation de la douleur post-opératoire par les parents
Noter chaque critère une fois par jour en début d’après-midi.

300 cas 2001/2003
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8
J9
J10
Pleurniche ou se plaint plus que d’habitude                    
Pleure plus facilement que d’habitude                    
Joue moins que d’habitude                    
Ne fait pas les choses qu’il ou elle fait d’habitude                    
Semble plus inquiet que d’habitude                    
Semble plus calme que d’habitude                    
A moins d’énergie que d’habitude                    
Mange moins que d’habitude                    
Refuse de manger                    
Tient l’endroit douloureux de son corps                    
Essaie de ne pas toucher ou heurter l’endroit douloureux                    
Gémit ou grogne plus que d’habitude                    
A le visage plus congestionné que d’habitude                    
Cherche du réconfort plus que d’habitude                    
Prend les médicaments qu’il ou qu’elle refuse d’habitude                    
SCORE GLOBAL
                   

(Traduction Chantal Wood)
Pour chaque critère : Signe absent : écrire 0 - Signe présent : écrire 1 - Total sur 15
C.T. Chambers, G.J. Reid, Mc Grath, G.A Finley : Devellopement and preliminary validation of a postoperative pain measure for parents. Pain 1996, 68 : 307-313.


RÉSULTATS
Sur les 371 livrets remis, nous avons colligé 300 questionnaires PPMP exploitables (81 %) :

  • 44 grilles n’ont pas été remplies par les parents,
  • 21 enfants n’ont pas été présentés à la consultation de contrôle à J10,
  • dans 6 cas les dossiers n’ont pu être exploités. En effet 14 enfants ont été réhospitalisés, 7 pour saignement par chute d’escarre (aucun n’a nécessité de reprise chirurgicale) et 7 pour douleurs intenses avec reprise du traitement morphinique, 8 de ces dossiers ont cependant été remplis correctement et intégrés dans l’étude.


La population des 300 enfants inclus dans l’audit se définit ainsi :

  • Sexe : 154 filles et 146 garçons,
  • Age : 17 mois à 208 mois (âge moyen : 72 mois).

Parmi lesquels :

  • 93 enfants ont plus de 6 ans (31 %),
  • 122 enfants ont entre 4 et 6 ans (41 %),
  • 85 enfants ont moins de 4 ans (28 %).

Nous avons reporté, en pourcentage, sur le tableau suivant le nombre d’enfants présentant une douleur significative (score P.P.M.P. supérieur à 6) et nous avons comparé la population globale aux différentes classes d’âge de J1 à J9.

Tableau n° 1 : pourcentage d’enfants avec PPMP > 6

J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8
J9
300 réponses
45 %
33 %
24 %
21 %
18 %
16 %
11 %
5 %
7 %
93 cas > 2 mois
49 %
38 %
32 %
30 %
32 %
22 %
17 %
9 %
3 %
122 cas 48 à 73 mois
47 % 
31 %
21 %
20 %
19 %
15 %
10 %
5 %
5 %
85 cas > 48 mois
38 %
32 %
20 %
15 %
12 %
13 %
7 %
0 %
0 %

Dans l’étude des 300 dossiers :
  • à J1 la douleur est significative dans 45 % des cas,
  • à J2 : le score est encore supérieur à 6 dans 33 % des cas,
  • la décroissance est régulière jusqu’à J9 où le score reste > 6 dans 7 % des cas.

Dans notre série, on ne note pas de recrudescence importante à J4-J5 comme dans la littérature [1].
Il nous a semblé intéressant de séparer notre cohorte en fonction de l’âge. Si on compare les scores de douleurs des enfants de plus six ans à ceux des moins de quatre ans les plus petits sont mieux soulagés que les plus grands, la douleur des petits est surtout présente à J1 et J2 et décroît ensuite régulièrement jusqu’à J8 où ils ont récupéré toutes leurs activités de base.
Les grands sont moins soulagés à J1, la douleur persiste avec un plateau de J3 à J5 et une décroissance plus lente par la suite.
Nous avons cherché dans les grilles d’évaluation quels étaient les marqueurs de douleurs les plus fréquemment retrouvés. La somme des signes présents est reportée dans la case correspondante.

Tableau n°2 : pourcentage de signes présents à J1, J3, J5 et J7
300 cas 2001/2003
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
Pleurniche ou se plaint plus que d’habitude
38
25
27
20
Pleure plus facilement que d’habitude
35
24
25
17
Joue moins que d’habitude
47
23
1
11
Ne fait pas les choses qu’il ou elle fait d’habitude
37
22
16
9
Semble plus inquiet que d’habitude
26
15
24
8
Semble plus calme que d’habitude
53
33
31
13
A moins d’énergie que d’habitude
66
40
45
18
Mange moins que d’habitude
72
51
14
30
Refuse de manger
30
20
12
11
Tient l’endroit douloureux de son corps
19
20
20
15
Essaie de ne pas toucher ou heurter l’endroit douloureux
19
13
12
8
Gémit ou grogne plus que d’habitude
37
26
23
14
A le visage plus congestionné que d’habitude
23
12
7
4
Cherche du réconfort plus que d’habitude
57
12
36
29
Prend les médicaments qu’il ou qu’elle refuse d’habitude
21
20
18
13
SCORE GLOBAL

(Traduction Chantal Wood)
Pour chaque critère : Signe absent : écrire 0 -Signe présent : écrire1-Total sur 15
C.T. Chambers, G.J. Reid, Mc Grath, G.A Finley : Devellopement and preliminary validation of a postoperative pain measure for parents. Pain 1996, 68 : 307-313.

  • Le premier jour, bien évidemment les troubles de l’alimentation prédominent : 72 %. Les modifications du comportement qui témoignent d’une atonie psychomotrice sont un autre élément marquant de cette étude, en effet on retrouve une baisse de l’énergie dans 66 % des cas, un calme apparent dans 53 % et une baisse d’intérêt pour les éléments attractifs (joue moins) pour 47 % des enfants. Enfin la recherche inhabituelle de réconfort auprès des parents est retrouvée dans 57 % des cas.
  • À J 7 , les troubles de l’alimentation sont encore présents dans 30 % des cas et les sollicitations parentales dans 29 % des cas.

DISCUSSION
Le taux de réponses aux questionnaires est très satisfaisant. Toutes les équipes, bloc opératoire, service d’hospitalisation et de consultations se sont beaucoup investis dans ce projet et ont su mobiliser les parents dont la participation est massive.

  • Les résultats montrent une différence dans l’évolution de la douleur en fonction de l’âge comme il est retrouvé dans la littérature [4]. Les plus jeunes sont-ils mieux pris en charge, les parents plus attentifs et les traitements sont-ils donnés de façon plus systématique ?
    L’équipe de Chambers a récemment complété son travail préliminaire qui portait sur des enfants de 7 à 12 ans eta montré la fiabilité et la validité de l’échelle PPMP dans l’évaluation de la douleur des enfants de 2 à 6 ans [5]. Notre collectif comprend des enfants de plus de 12 ans pour lesquels cette évaluation n’est peut-être pas adaptée.
  • La douleur provoquée par la déglutition se manifeste par des troubles alimentaires persistants mais il est vrai que nous n’avons pas recherché les nausées ou vomissements qui peuvent modifier l’appétit. Une récente publication très documentée a rapporté la faible incidence des vomissements sous codéine à la maison [6].
    L’équipe de l’Institut Gustave Roussy a bien montré que, lorsque la douleur dure, et il suffit de quelques heures, elle se manifeste par des troubles du comportement à type d’atonie psychomotrice. Nous retrouvons souvent ce signe chez ces enfants algiques [7].
    Enfin notre étude comme celle d’Amouroux et Cohen-Salmon, met en évidence des troubles du comportement à type d’angoisse avec recherche de réconfort auprès des parents [8]. Un travail récent va plus loin puisqu’il montre une prévalence de symptômes dépressifs plus importante après l’amygdalectomie que dans la population pédiatrique générale [9].
    Le traumatisme psychique de l’hospitalisation, de l’intervention, de la séparation avec les parents angoissés est sous estimé et véritablement réel. La préparation des enfants et des parents est encore insuffisante ; les informations doivent être plus complètes. La présence des parents à l’induction anesthésique et en salle de réveil doit être encouragée mais les structures ne sont pas toujours adaptées.
  • Sur le plan thérapeutique l’association Paracétamol-Codéine ne paraît pas être un relais antalgique suffisant à domicile au moins les deux premiers jours : la douleur est présente chez un enfant sur deux à J1 et un enfant sur trois à J2.

À l’hôpital, l’association thérapeutique multimodale Paracétamol, Corticoïdes et Morphine est efficace. Notre protocole analgésique est satisfaisant comme nous l’avions montré dans une étude préliminaire qui a fait l’objet d’une communication (SFAR Sept. 2002)[10] avec les résultats suivants sur une plus petite série :

  • score OPS inférieur à 3 dans 81 % des cas,
  • score EVA inférieur à 30 dans 69 % des cas.

Le jour de la sortie le relais par la codéine est probablement trop précoce d’autant plus que l’on sait maintenant que son activité analgésique n’est pas constante.
En effet, la codéine agit en se transformant en morphine grâce à une enzyme du cytochrome P 450 dont l’activité génétique est variable. Une étude anglaise sur un collectif d’une centaine d’enfants a montré que près de la moitié de ceux-ci avait une capacité réduite à transformer la codéine en morphine d’où une analgésie peu fiable [11].
L’utilisation du Tramadol est peut-être une alternative intéressante, l’efficacité sur la douleur après l’amygdalectomie semble comparable à celle de la morphine en post-opératoire immédiat [12]. Mais des études complémentaires sont nécessaires pour recommander cet analgésique après le retour à la maison et il n’existe, à l’heure actuelle, pas encore de formes pédiatriques et pas d’AMM en France.
Il nous semble donc licite de proposer la poursuite de la morphine après le retour à la maison jusqu’à J3. Cela suppose le développement de formes galéniques adaptées à l’enfant, une surveillance plus attentive (contacts téléphoniques), l’intervention d’équipes de soins ambulatoires et la participation du médecin traitant de l’enfant dans la prise en charge de la douleur post-opératoire afin d’évaluer et d’adapter le traitement.

CONCLUSION
Depuis plusieurs années nous nous sommes attachés à combattre une douleur qui était considérée comme normale, naturelle, une douleur post-opératoire qui reliait entre elles des générations d’individus opérés des amygdales [13]. Nous avons gagné plusieurs jours, peut-être une semaine de douleur en moins si l’on en croit le témoignage de certains opérés.
À la suite de plusieurs évaluations réalisées à Lenval, successivement nous avons prolongé la durée du traitement, nous avons prescrit un antalgique de palier II dès l’obtention de l’AMM pour la codéine chez l’enfant, nous avons amélioré l’éducation des parents grâce à un livret de conseils post-opératoires, nous avons imposé la prise systématique des antalgiques à heure fixe, nous avons institué la visite de contrôle à J10 avec le chirurgien.
Les avancées dans la prise en charge de la douleur sont certaines mais la douleur reste encore invalidante au cours de deux premiers jours à la maison car elle ne permet pas toujours le retour aux activités de base de l’enfant, bouger, manger, jouer.

BIBLIOGRAPHIE

[1] D. Cohen-Salmon. La douleur de l’amygdalectomie chez l’enfant : Recommandations antalgiques. In : La
douleur de l’enfant, quelles réponses ? 2000, Huitième journée, 34-38.
[2] F.F. Warnock, J. Lander. Pain progression, intensity and outcomes following tonsillectomy, Pain : 1998, 75,
37-45.
[3] C.T. Chambers, G.J. Reid, P.J. Mc Grath, G.A. Finley. Development and preliminary validation of a
postopérative pain measure for parents, Pain : 1996, 68, 307-13.
[4] J.A. Lavy. Post-tonsillectomy pain : the difference between younger and older patients. Int. J. Pediatr.
Otorhinolaryngol. 1997 ; 42 : 11-15.
[5] C.T. Chambers, G.A. Finley, P.J. Mc Grath, T.M. Walsh. The parents’postopérative pain measure : replication
and extension to 2-6 years old children. Pain 2003 oct ; 105 (3) : 437 - 43.
[6] C. Madadaki, M. Laffon, V. Lesage, M.H. Blond, E. Lescanne, C. Mercier. Évaluation du confort post-opératoire après amygdalectomie en ambulatoire chez l’enfant, Ann Fr Anesth Réanim. 2002, 21 (10) : 767-74.
[7] E. Pichard-Leandri, A. Gauvain-Piquard. La douleur chez l’enfant. Medsi/Mc Graw -Hill 1989.
[8] R. Amouroux, D. Cohen-Salmon, Veges. Yoyos : Évaluation de la douleur in : La douleur de l’enfant, quelles réponses ? 2001 - Neuvième journée, 106-111.
[9] K. Papakostas, D. Moraitis, J. Lancaster, M.S. Mc Cornick. Depressive symptoms in children after tonsillectomy Int J Pediatr otorhinolaryngol. 2003 Feb ; 67 (2) : 127-32.
[10] Ch. Laigle, B. Varé, C. Maschi, D. Ambolet, J.C. Palleri, C. Hayem. Douleur et amygdalectomie : Évaluation à la maison, Ann Fr Anesth Réanim 2002, 21. Suppl. 2, R 068 : p 216 S.
[11] D.G. Williams, A. Patel, R.F. Howard. Pharmacogenetics of codeine metabolism in an urban population of children and its implications for analgesic reliability, Br J. Anaesth. 2002 Dec ; 89 (6) : 839 -45.
[12] T. Engelhardt, E. Steel, G. Johnston, D.Y. Veitch. Tramadol for pain relief in children undergoing tonsillectomy : a comparison with morphine, Paediatr Anaesth 2003 Mar ; 13 (3) : 249-52.
[13] D. Cohen-Salmon. En travers de la gorge. L’enfant, les amygdales, les végétations et la douleur. Paris : Inter-Editions ; 1994.


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