Anghelescu DL, Faughnan LG, Oakes LL et al.
Parent-controlled Analgesia for Pain Management in Pediatric Oncology : is it safe ?
J Pediatr Hematol Oncol 2012 ; 34 (6) : 416-20
Le but de cette étude était de comparer le taux de complications des PCA lorsque les enfants sont
les seuls qui peuvent appuyer sur la pompe (Patient Controlled Analgesia) et lorsque les parents
appuient (Parents Controlled Analagesia). Il s’agissait d’une étude rétrospective portant sur les
dossiers médicaux et de soins (y compris les feuilles spécifiques de PCA) de tous les enfants ayant
eu une PCA entre 2004 et 2010 dans ce service d’oncohématologie. Tous les effets indésirables liés
aux morphiniques (effets respiratoires, saturation, confusion, hallucinations, intubation,
utilisation de naloxone, etc.) ont été colligés (ceux notés dans ces dossiers et ceux signalés dans la
base de données de l’hôpital). La PCA est appelée standard si seul le patient peut déclencher des
bolus et by proxy si les soignants ou les parents peuvent le faire. Si les parents et les soignants sont
tous deux autorisés à appuyer, la PCA est considérée comme Parent Controlled Analgesia.
Habituellement dans cet hôpital, les PCA étaient prescrites avec des bolus de 0,02 mg/kg pour la
morphine, de 0,004 mg/kg pour l’hydromorphone et 0,5 µg/kg pour le fentanyl, avec une période
d’interdiction de 15 min. Lorsqu’un débit continu était associé, la dose horaire recommandée de
départ était équivalente au bolus. La douleur était évaluée par la FLACC, l’échelle de visages et
l’échelle numérique selon l’âge de l’enfant.
Résultats : Au total, les données ont été collectées pour 1 541 PCA prescrites pour 929 patients et
7 383 jours d’observation. Après exclusion des données des patients intubés en réanimation, les
données de 6 151 jours d’observation ont été analysées : 61,3 % étaient des PCA standards, 23,5 %
des PCA par les parents et 15,2 % des PCA par les soignants. La durée moyenne d’utilisation de la
PCA était de 12,1 jours et l’âge moyen des enfants 12,3 ans. L’âge moyen était de 5,1 ans pour les
PCA parents et ces enfants avaient plus de comorbidité, de 9,4 ans dans les PCA soignants et de
15,1 ans dans le groupe standard. Au total, dans 98,5 % des cas, aucune complication n’a été
notée. Ce taux a été significativement plus bas dans le groupe by proxy (0,96 % dans le groupe
soignants et 0,62 % dans le groupe parents versus 1,94 % dans les PCA standard). La naloxone a
été utilisée 3 fois dans le groupe standard, 1 fois dans les PCA soignants et jamais dans le groupe
parents. Aucun décès lié à la PCA n’est survenu.
Conclusions : Ce travail montre que les complications de la PCA sont globalement très rares. Dans
cet hôpital, les parents sont majoritairement autorisés à se servir de la PCA en plus des soignants.
Dans ce groupe, les complications ont été moindres que dans les autres groupes malgré l’âge plus
jeune et la comorbidité plus élevée des enfants. Ces taux très bas de complications sont liés aussi aux conditions de cet hôpital avec une infirmière pour 2 ou 3 malades, des formations spécifiques
pour les PCA et des formations pour les parents avec des outils vidéo et/ou écrits.
| Commentaire Pédiadol : Cette équipe avait déjà publié sur le même sujet en 2005 (Anesth Analg 2005 ; 101 (6) : 1623-7), sur seulement 576 journées. La sécurité de cette méthode pourtant souvent controversée est confirmée. |
Richardson LP, Russo JE, Katon W et al.
Mental Health Disorders and Long-term Opioid Use Among Adolescents and Young Adults With Chronic Pain
J Adolesc Health 2012 ; 50 (6) : 553-8
La préoccupation du risque d’abus de morphiniques chez les adolescents douloureux chroniques va croissant et suscite de nouvelles publications. Cette équipe de Seattle a repris les dossiers de 59 000 jeunes (13-24 ans) ayant consulté de 2001 à 2008 pour un nouvel épisode de douleur chronique (lombalgies, cervicalgies, céphalées, douleurs articulaires). Parmi eux, 27 % avaient consommé des morphiniques, et 0,5 % (321) étaient définis comme "consommateurs au long cours", c’est-à-dire avec plus de 90 jours d’utilisation sur une période de 6 mois, sans interruption de plus de 30 jours, dans les 18 mois suivant le premier diagnostic de douleur. Les jeunes avec des troubles mentaux préexistant les 6 mois précédents avaient 2,4 fois plus de risque d’être dans cette situation. Les auteurs se demandent quel est le rapport bénéfice/risque de ces prescriptions.
| Commentaire Pédiadol : L’utilisation des morphiniques (faibles ou forts) au cours de la douleur chronique est à interroger dans nos pratiques de prescription. |
Monitto CL, Kost-Byerly S, White E et al.
The optimal dose of prophylactic intravenous naloxone in ameliorating opioid-induced side effects in children receiving intravenous patient-controlled analgesia morphine for moderate to severe pain : a dose finding study
Anesht Analg 2011 ; 113 (4) : 834-42
L‘utilisation de petite dose de naloxone permet de réduire les effets indésirables de la morphine
IV, cela a déjà été prouvé chez l’adulte comme chez l’enfant ; les doses employées sont variables
selon les études ; chez l’enfant la dose de 0,25 µg/kg/h a permis de réduire l’incidence du prurit de
77 à 20 % et des nausées de 70 à 35 % chez enfants sous PCA en postopératoire (même équipe,
Maxwell 2005). Les auteurs ont testé des doses croissantes de naloxone pour déterminer si
augmenter la dose réduisait encore les effets indésirables.
Méthodologie : 59 enfants (âge moyen 14 ans ± 2) après chirurgie orthopédique (rachis, pectus
excavatus), recevaient par PCA un débit continu de morphine 0,02 mg/kg/h avec des bolus de la
même dose (5/h autorisés). La dose de naloxone testée a été augmentée au fur et à mesure de
l’étude dès que les effets indésirables nets apparaissaient chez deux patients à la dose étudiée, par
paliers, de 0,05 à 1,65 µg/kg/h. Le prurit et les nausées étaient évalués (en 3 niveaux : absent,
tolérable, intolérable), ainsi que la douleur (échelle de visages Wong Baker ou échelle numérique
pour les plus âgés), ainsi que les consommations de morphine. L’étude comprenait aussi la
mesure des taux sanguins de morphine et de naloxone.
Résultats : la dose optimale dans cette série était de 1 µg/kg/h, dose à laquelle un seul patient sur
10 avait des effets indésirables. À noter que les cohortes de chaque posologie sont d’effectifs très
faibles (4 à 11). Augmenter à 1,65 µg/kg/h n’améliorait pas les résultats. L’efficacité était meilleure
sur le prurit, les nausées ont persisté chez 53 % des enfants au total, avec un taux un peu moindre
aux fortes doses de naloxone. La concentration sérique de naloxone n’influençait pas le résultat, et
celle de morphine non plus.
| Commentaire Pédiadol : Compte tenu des études précédentes, la dose de naloxone nécessaire pour contrôler au mieux prurit et nausées sous PCA est encore en recherche ; on peut conseiller de commencer à 0,5 µg/kg/h et d’augmenter jusqu’à 1 µg/kg/h si cela est insuffisant ; le débit continu est recommandé en parallèle de la PCA, plutôt qu’une administration concomitante des bolus de morphine. |
Nelson KL, Yaster M, Kost-Byerly S, Monitto CL.
A national survey of American Pediatric Anesthesiologists : patient-controlled analgesia and other intravenous opioid therapies in pediatric acute pain management
Anesht Analg 2010 ; 110 (3) : 754-60
252 institutions ont été contactées via la Société d’anesthésie pédiatrique. 69 % des répondants travaillaient dans un hôpital pédiatrique, et 51 % des institutions avaient une équipe douleur. La technique de PCA était disponible dans 96 % des institutions, et la PCA by proxy était utilisée dans 38 %. 90 % surveillaient les patients sous PCA avec un oxymètre de pouls. Les prescriptions étaient écrites à la main par 55 %, et sur ordinateur par 39 %. Un accident mortel possiblement lié à l’administration de morphine IV était survenu dans les 5 dernières années dans 8 centres sur les 252. La naloxone avait été utilisée l’année précédente dans 42 cas.
Morton NS, Errera A.
APA national audit of pediatric opioid infusions
Paediatr Anaesth 2010 ; 20 (2) : 119-25
Dans cette enquête en Grande-Bretagne, les services de douleur pédiatriques (18 centres) ont enregistré de façon prospective sur 17 mois les incidents cliniquement sérieux liés à l’administration de morphinique IV (par PCA, PCA by proxy, ou IVC). 46 incidents sérieux ont été rapportés sur 10 726 administrations : un arrêt cardiaque (patient avec maladie neurologique et pneumopathie) ; 28 incidents graves, dont la moitié de dépression respiratoire ; 14 incidents légers par erreur de programmation ou de prescription. L’utilisation simultanée d’autres sédatifs ou morphiniques par d’autres voies, et des posologies trop généreuses ches les nourrissons sont des facteurs de risque évitables.
| Commentaire Pédiadol : Toute utilisation de morphine IV nécessite une surveillance rapprochée et une formation des soignants. |
Bailey JE, Campagna E, Dart RC ; RADARS System Poison Center Investigators
The underrecognized toll of prescription opioid abuse on young children
Ann Emerg Med 2009 ; 53 (4) : 419-24
Les auteurs ont fait l’hypothèse que le nombre d’intoxications par les morphiniques chez les jeunes enfants était sous-estimé aux États-Unis et que ces intoxications provoquaient des effets indésirables sévères voire une mortalité. À partir des données de centres antipoisons, ils ont recherché les cas d’exposition des enfants de moins de 6 ans à différents morphiniques : buprénorphine, fentanyl, hydrocodone, hydromorphoe, méthadone, morphine et oxycodone, de janvier 2003 à juin 2006. Aux États-Unis, il a été estimé que 32,7 millions de personnes de plus de 12 ans ont utilisé une prescription de morphinique à visée non antalgique au moins une fois dans leur vie. Les principaux concernés sont des adultes jeunes, et donc potentiellement parents ; leurs enfants peuvent ainsi être exposés à des risques d’intoxication par ces produits.
- Effets minimes : quelques symptômes peu gênants.
- Effets modérés : effets ayant ou ayant pu nécessiter un traitement, mais non menaçants pour la vie.
- Effets majeurs : décès ou séquelles.
| Commentaire Pédiadol : Ces résultats ne vont pas faire changer notre pratique de prescription mais attirent l’attention des médecins et pharmaciens sur ce sujet et la nécessité de signaler ce risque sur les emballages et d’éduquer les familles. |
Hall AJ, Logan JE, Toblin RL et al.
Patterns of abuse among unintentional pharmaceutical overdose fatalities
JAMA 2008 ; 300 (22) : 2613-20
Paulozzi LJ, Logan JE, Hall AJ et al.
Comparison of drug overdose deaths involving methadone and other opioid analgesics in West Virginia
Addiction 2009 ; 104 (9) : 1541-8
Depuis les recommandations américaines de prise en charge de la douleur chronique en 1997, les consommations de morphiniques aux États-Unis ont été multipliées massivement (par 13 pour la méthadone, 4 pour l’hydrocodone et 9 pour l’oxycodone). Par ailleurs, les programmes de surveillance ont montré un taux de 4,8 % de consommation d’antalgiques pour des raisons autres que la douleur, dans la population des plus de 12 ans. Les consultations aux urgences pour des surdosages et les décès liés à ces surdosages ont augmenté ces dernières années aux États-Unis. Devant un accroissement particulièrement massif des décès de ce type en Virginie, une étude prospective a été menée en 2006. Cette étude a été facilitée car l’État possède des outils de centralisation des prescriptions et des décès, avec des prélèvements veineux et des autopsies fréquentes à la recherche des morphiniques, psychostimulants, antidépresseurs, antihistaminiques, alcool… Deux mécanismes principaux ont été analysés : les personnes ayant consommé des drogues ou médicaments à visée de "divertissement", et celles ayant pratiqué le nomadisme médical (prescriptions par 5 médecins ou plus dans l’année).
355 décès par abus médicamenteux non intentionnels ont été identifiés. Seuls 295 ont été retenus pour cette étude, dont 67 % d’hommes, 92 % âgés de 18 à 54 ans, un risque plus élevé chez les personnes célibataires ou séparées, et dans les milieux socio-éducatifs les plus bas. Le nomadisme médical est plus important chez les 35-44 ans. 79 % des personnes décédées avaient consommé plusieurs substances. Les morphiniques faisaient partie des médicaments absorbés dans plus de 93 % des cas, mais avec une prescription pour seulement 44 % d’entre eux. Pour ceux qui étaient prescrits, la prescription avait été réalisée dans le mois dans 29 % des cas. La méthadone était la plus fréquemment en cause (40 %). Les médicaments psychotropes ont contribué dans près de 50 % des cas, les benzodiazépines dans 78 %. Dans moins de 25 % des cas, l’alcool ou des drogues illicites étaient associées.
Pour les auteurs, ces taux élevés sont en partie liés à la pauvreté de cet État, à son statut très rural. Ces chiffres ne sont pas liés à des suicides déguisés puisque le taux de suicide, lui, n’a pas diminué. Seulement 1/5e de tous ces décès sont liés au "shopping médical". Parmi les décès, majoritairement liés à la méthadone, le produit avait assez souvent été prescrit pour un ami ou un autre membre de la famille.
| Commentaire Pédiadol : Ces études nous incitent à être particulièrement vigilants dans nos prescriptions chez l’adolescent. |
Wu LT.
Non prescribed use of pain relievers among adolescents in the United States
Drug Alcohol Depend 2008 ; 94 : 111
Aux États-Unis, les données épidémiologiques rapportent une augmentation des admissions aux urgences pour des surdosages médicamenteux par antalgiques ; en 2005, une étude signalait 2,2 millions d’Américains utilisant des antalgiques morphiniques hors prescription, dont 1/3 d’adolescents. Cette énorme enquête épidémiologique a été réalisée en 2005 auprès de 18 678 adolescents de 12 à 17 ans en entretien en face à face, anonymisé ensuite. Elle a recherché les prises de médicaments par les adolescents soit non prescrits pour l’adolescent, soit prescrits antérieurement lors d’un épisode douloureux, mais pris à distance par l’adolescent non pour son effet antalgique mais pour en éprouver les effets collatéraux. Des questions concernaient l’utilisation de marijuana ou d’alcool et l’état de santé. La population étudiée comportait 51 % de filles, 33 % de 12-13 ans, 98 % d’étudiants, 18 % de familles à revenus très faibles. Les médicaments suivants étaient recherchés : codéine, propoxyphène, oxycodone, hydrocodone, morphine, ainsi que la fréquence d’utilisation (jamais, < 1/semaine, > 1/semaine).
Résultats : 9,8 % des adolescents signalaient une utilisation d’antalgiques non prescrits (5 % chez les 12-13 ans, 8 % à 14-15 ans et 16,4 % à 16-17 ans) ; cette utilisation était moins fréquente dans les grandes villes, chez les adolescents en bonne santé. Un quart de ces utilisateurs ont consommé de l’alcool ou inhalé une drogue pour la première fois à 12 ans ou moins ; et 40 % de ces utilisateurs d’antalgiques hors prescription ont fumé de la marijuana à 12 ans ou moins. Seuls 7 % n’ont jamais inhalé de drogue, 5 % n’ont jamais consommé de marijuana, 3,2 % jamais bu d’alcool. Le premier médicament consommé était l’hydrocodone, puis le propoxyphène et la codéine, puis l’oxycodone.
En conclusion, environ les 4/5 des adolescents dans cette situation consomment d’autres produits addictifs. Certains ont d’abord utilisé ces médicaments réellement comme des antalgiques ; 18 % de ces adolescents avouent des prises hebdomadaires. Les adolescents consommant des produits dits illicites doivent faire l’objet d’une attention clinique particulière surtout en cas de symptômes psychologiques associés (anxiété, dépression).
| Commentaire Pédiadol : Cette étude nous incite à être particulièrement vigilants dans nos prescriptions chez l’adolescent. |
Czarnecki ML, Ferrise AS, Jastrowski Mano KE et al.
Parent/nurse-controlled analgesia for children with developmental delay
Clin J Pain 2008 ; 24 (9) : 817-24
Étude rétrospective menée sur les dossiers de 71 enfants avec retard psychomoteur (âge moyen 10 ans, quasi tous en postopératoire), ayant eu une NCA (administration des bolus par l’infirmière ou le parent) entre 1999 et 2004, avec un suivi par l’unité de prise en charge de la douleur aiguë, et une évaluation de la douleur par l’échelle NIPS (Neonatal Infant Pain Scale). Cette échelle, allant de 0 à 7, était à ce moment-là la plus fréquemment utilisée chez l’enfant avec un polyhandicap. Les données étaient recueillies pendant les 72 heures d’utilisation de la NCA. Des scores de douleur entre 0 et 7 ont été retrouvés à tous les jours de traitement, calculés par périodes de 12 heures variant entre 0,7 (± 0,9) et 1,1 (± 1,2), sans différence entre les premières 24 heures et les 24 heures suivantes, mais avec une différence entre la moyenne des scores les plus élevés des premières 24 heures et celui des suivantes. Aucune différence de scores n’a été retrouvée entre le jour et la nuit, mais la douleur était évaluée un peu plus souvent la nuit ; le nombre moyen d’évaluations par 24 h variait de 4,83 à 9,27 selon les jours.
La consommation moyenne de morphine était de 0,96 mg/kg/jour le premier jour à 0,46 mg/kg/jour ensuite. 95,8 % des enfants ont eu un débit continu au moins à une période de la NCA. Les bolus ont toujours été reçus moins d’une fois par heure en moyenne.
87,3 % des enfants ont eu des effets indésirables ; 32,4 % ont été traités pour le prurit et 14,1 % pour des nausées-vomissements. 78,9 % des enfants ont reçu de l’oxygène mais une partie d’entre eux en avait déjà en préopératoire. 2 enfants ont eu besoin de naloxone, l’un ayant reçu 1 mg/kg/j de morphine et des sédatifs et l’autre 0,4 mg/kg/j de morphine.
Cette étude montre que la NCA est utilisable chez ces enfants, moyennant une surveillance en raison des risques de dépression respiratoire surtout chez ceux qui présentent une pathologie pulmonaire sous-jacente. Les scores de douleur étaient bas durant toute la période de surveillance, témoignant pour les auteurs d’un bon contrôle de la douleur.
| Commentaire Pédiadol : Encore une étude qui montre la sécurité de l’administration des bolus par l’infirmière, à condition que la surveillance soit précise et l’intervention rapide en cas de besoin. L’utilisation de l’échelle NIPS est contestable : les scores de douleur étaient bas, cette échelle n’a pas été validée chez l’enfant polyhandicapé. Enfin les consommations de morphine sont restées globalement basses, pour cette population d’enfants opérés majoritairement de chirurgie orthopédique pourvoyeuse pourtant habituellement de niveaux de douleur élevés. |
Voepel-Lewis T, Marinkovic A, Kostrzewa A et al.
The prevalence of and risk factors for adverse events in children receiving patient-controlled analgesia by proxy or patient-ontrolled analgesia after surgery
Anesth Analg 2008 ; 107 (1) : 70-5
Les auteurs ont comparé les effets indésirables et complications survenus chez les enfants traités pour la douleur postopératoire soit par PCA actionnée par l’enfant, soit par PCA actionnée par un tiers soignant (NCA), entre janvier 2006 et janvier 2007, par relevé des dossiers informatisés
remplis chaque jour pour ces enfants (tous les enfants étaient suivis par l’équipe de douleur pédiatrique 2 fois par jour). Trois cent deux enfants ont été inclus, 145 en PCA by proxy (enfants trop jeunes pour la PCA ou incapables de l’utiliser par handicap cognitif ou comorbidité associée), et 157 en PCA. Les prescriptions étaient similaires, mais les scores de douleur et les posologies étaient inférieurs dans le groupe NCA. Les effets indésirables requérant l’intervention d’un soignant sont survenus chez 22 % des enfants sous NCA, versus 24 % dans le groupe PCA.
Le pourcentage d’événements de désaturation était identique. Cependant il y avait plus d’effets indésirables respiratoires nécessitant des manœuvres de réanimation (7 contre 0) ou l’administration de naloxone dans le groupe NCA (4 contre 0).
Les facteurs prédictifs étaient aussi la chirurgie orthopédique, le handicap cognitif, la comorbidité respiratoire, l’utilisation d’un débit de base de morphine, l’utilisation de diazépam, et des posologies plus importantes de morphine. Tous ces facteurs étaient plus souvent présents dans le groupe NCA.
| Commentaire Pédiadol : Encore une étude qui montre la sécurité de l’administration des bolus par l’infirmière, à condition que la surveillance soit précise (SaO2) et l’intervention rapide si nécessaire. |
Manterola C, Astudillo P, Losada H et al.
Analgesia in patients with acute abdominal pain
Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 18 (3) : CD005660. Review.
Ranji SR, Goldman LE, Simel DL et al.
Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain ?
JAMA 2006 ; 296 (1) : 1764-74
Bailey B, Bergeron S, Gravel J et al.
Efficacy and impact of intravenous morphine before surgical consultation in children with right lower quadrant pain suggestive of appendicitis : a randomized controlled trial
Ann Emerg Med 2007 ; 50 : 371-8
La question de l’analgésie d’un enfant consultant en urgence pour douleur abdominale aiguë est toujours d’actualité ; après plusieurs études chez l’adulte et chez l’enfant, il est maintenant démontré que l’administration d’un morphinique ne perturbe pas le diagnostic.
Dans une méta-analyse de la Cochrane collaboration, concernant l’adulte, 6 études contre placebo (n = 699) sont incluses (4 avec la morphine 5 à 15 mg, 1 avec tramadol 1 mg/kg, 1 avec papaveretum). Les résultats établis sont que la douleur diminue (sauf avec le tramadol), les changements dans l’examen physique sont non significatifs, il n’y a pas de différence significative dans les erreurs de diagnostic, ni dans les erreurs de décision de traitement, ni dans la morbidité et les pourcentages de nausées et vomissements sont identiques (NS).
Une autre méta-analyse fait la synthèse des changements de l’examen clinique et de la défense lorsque l’on administre un morphinique au cours de 9 essais chez l’adulte et trois chez l’enfant. Les changements dans l’examen existent mais sont modestes (RR 1,5, IC 95 % 0,85 à 2,69), et au final n’ont pas d’effet sur les erreurs de décision thérapeutique.
À noter une nouvelle étude toute récente sur le sujet : tous les enfants suspects d’appendicite aux urgences de l’hôpital Sainte-Justine (à Montréal) et ayant une douleur intense (EVA > 5) ont été randomisés pour recevoir soit de la morphine 0,1 mg/kg IV (n = 45) soit un placebo (n = 42). La diminution des scores de douleur est identique dans les deux groupes (aux alentours de 2 points). Le délai depuis l’admission aux urgences jusqu’à la décision chirurgicale est identique (environ 4 h 30). Les auteurs concluent que l’administration de morphine, devant une présomption d’appendicite, avant l’avis chirurgical, ne retarde pas la décision.
| Commentaire Pédiadol : Il se confirme donc toujours que l’on peut réduire la douleur avec un morphinique chez un enfant suspect d’appendicite sans perturber le diagnostic ; la dernière étude est surprenante, parmi toutes les études publiées c’est la seule où le morphinique n’est pas supérieur au placebo. Quoi qu’il en soit on est loin d’appliquer cette recommandation aux urgences chirurgicales où les idées reçues sont encore bien implantées ! |
Duedahl TH, Hansen EH.
A qualitative systematic review of morphine treatment in children with postoperative pain
Anesth 2007 ; 17 : 756-74
Signalons une revue générale des essais randomisés contrôlés en double aveugle de la morphine en postopératoire (voies IV, épidurale, IT, IM). Trente‐six études ont été analysées. Si l’effet antalgique de la morphine est bien sûr retrouvé dans les études contre placebo, le rapport dose/ degré de soulagement ne peut être précisé et la supériorité sur d’autres antalgiques ne peut être mise en évidence. En revanche l’importance des effets indésirables, en particulier les nausées vomissements et la sédation, rend nécessaire l’établissement d’autres protocoles d’analgésie.
Wrona S, Chisolm DJ, Powers M et al.
Improving processes of care in patient-controlled analgesia : the impact of computerized order sets and acute pain service patient management
Paediatr Anaesth 2007 ; 17 : 108-9
Une équipe insiste sur l’intérêt de disposer de prescriptions informatisées et de faire suivre les enfants par une équipe mobile douleur. La surveillance en particulier respiratoire est mieux faite, les bradypnées mieux détectées.
Nakatsuka N, Minogue SC, Lim Jet al.
The prevalence of and risk factors for adverse events in children receiving patient-controlled analgesia by proxy or patient-ontrolled analgesia after surgery
Can J Anaesth 2006 ; 53 : 1103-10
Une étude intéressante sur l’effet de la nalbuphine à petite dose sur le prurit lié à la morphine. Au cours d’un traitement morphinique IV, par PCA ou IVC, le prurit est survenu dans 68 % des cas pour des posologies variables (de 9 à 63 μg/kg/h). Vingt pour cent des enfants de 7 à 19 ans (sur 184) ont développé un prurit gênant (mesuré par EVA, > 5/10). Un groupe a reçu du placebo (n = 19) et l’autre une injection IVD de nalbuphine (0,05 mg/kg) (n = 18). Le score de prurit a baissé de plus de 50 % chez 55 % des enfants recevant la nalbuphine et 58 % des enfants ayant reçu le placebo. Le traitement s’est donc montré inefficace.
| Commentaire Pédiadol : Les études sur le sujet sont plutôt anciennes, chez l’adulte, et avec des résultats contradictoires. L’administration de naloxone à petite dose est maintenant recommandée dans cette indication. |
Rubio Pascual P, de la Cruz, Bertolo J.
Pediatric acute postoperative pain management service : 6 yearsʹ experience
Rev Esp Anestesiol Reanim 2006 ; 53 : 346-53
Une équipe publie la prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie pédiatrique par une équipe mobile douleur aiguë. En 6 ans, 1 800 traitements ont été surveillés (300 par an), dont 46 % chez des enfants de moins de 5 ans. Il s’agissait de la surveillance de NCA (administration des bolus par l’infirmière) (53 %), de PCA avec bolus (24,5 %), PCA avec infusion de base (16,9 %), et d’analgésie épidurale continue ou avec PCEA (5,6 %). D’après l’observation de l’infirmière, la douleur était absente ou légère dans 82, 90, et 94 % des enfants à J1, J2 et J3 respectivement. Nausées et vomissements étaient relevés dans 20 % des cas. La dépression respiratoire est survenue dans 0,16 % des cas. La satisfaction des parents était à 98 %.
Maxwell LG, Kaufmann SC, Bitzer S et al.
The effects of a small-dose naloxone infusion on opioid-induced side effects and analgesia in children and adolescents treated with intravenous patient-controlled analgesia : A double-blind, prospective, randomized, controlled study
Anesth Analg 2005 ; 100 : 953-8
Cette étude prospective, contrôlée en double aveugle a inclus 46 patients (âge moyen 14 ± 2,5 années ; poids : 53 ± 17 kg) après chirurgie orthopédique lourde (50 % de cure de scoliose). Dès le démarrage de la morphine IV par pompe PCA : dose de charge de 100 µg/kg (ou plus), débit de base de 20 µg/kg/h, bolus de 20 µg/kg/h. Période réfractaire de 8 min, sans dépasser 5 bolus par heure. Une perfusion additionnelle a été ajoutée : 2 groupes ont été tirés au sort soit sérum physiologique (n = 26), soit naloxone 0,25 µg/kg/h (n = 20). Une diminution significative du prurit (77 à 20 % ; p < 0,05) et des nausées (70 à 35 % ; p < 0,05) a été retrouvée dans le groupe naloxone. Les scores de douleur n’ont pas varié.
Porzio G, Aielli F, Verna L et al.
Topical morphine in the treatment of painful ulcers
J Pain Symptom Manage 2005 ; 30 (4) : 304-5
Cette étude sur 5 patients présentant des ulcères douloureux d’origine cancéreuse ou non, à localisation diverse mesurés > 5 sur ENS a montré l’efficacité de l’application dans le pansement de 10 mg de sulfate de morphine. Tous les scores ont été < 5 après 24 h de traitement.
| J1 : | 6 | 8 | 7 | 9 | 9 |
| J7 : | 0 | 1 | 1 | 1 | 2 |
| Commentaire Pédiadol : Pas de randomisation, petit nombre de patients. |
Zeppetella G, Ribeiro MD.
Morphine in intrasite gel applied topically to painful ulcers
J Pain Symptom Manage 2005 ; 29 (2) : 118-9
Les résultats de cette étude randomisée en cross over (2 jours morphine, 2 jours placebo) sur 21 patients montrent de façon significative l’efficacité de 10 mg de sulfate de morphine dans 8 g de gel intrasite (pansement). Le score moyen de douleur sur ENS était de 6,6 ± 1,6 en pré-traitement, 2,8 ± 1,3 quand les patients avaient de la morphine et 5,5 ± 1,9 quand ils recevaient le placebo.
| Commentaire Pédiadol : Des études complémentaires randomisées sur un plus grand nombre de patients s’avèrent nécessaires. |
Zeppetella G, Paul J, Ribeiro MD.
Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers
J Pain Symptom Manage 2003 ; 25 (6) : 555-8
Cette étude pilote randomisée en cross-over sur 5 patients cancéreux présentant des ulcères sacrés douloureux a montré l’efficacité de 10 mg de sulfate de morphine appliquée directement dans le pansement sur la plaie comparée à 10 mg d’eau stérile. La douleur a été évaluée pendant 2 jours matin et soir avec EVA. Les patients recevaient un traitement opioïde par voie générale. La moyenne des EVA a été de 47 ± 11 sur 100 pour le placebo et 15 ± 11 pour la morphine. Il n’y a pas eu d’effets secondaires.
| Commentaire Pédiadol : Ces résultats impliquent la nécessité d’études avec un plus grand nombre de sujets afin de répondre aux questions suivantes : quelles sont les doses recommandées ? Les doses sont-elles à adapter en fonction de la taille de l’ulcère, du degré de nécrose ?, etc. |
Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S et al.
The safety and efficacy of parent-/nurse-controlled analgesia in patients less than six years of age
Anesth Analg 2000 ; 91 : 573-9
Évaluation prospective, durant un an, de la technique de PCA administrée par une infirmière ou un parent chez 212 enfants de moins de 6 ans à Baltimore. Tous les enfants bénéficiant de cette technique (douleur postopératoire ou aiguë d’origine médicale) ont été inclus. La pompe PCA était réglée de façon à administrer une perfusion de base continue du morphinique et à donner la possibilité d’administrer des bolus. Le réglage initial était :
- pour la morphine : perfusion de 20 µg/kg/h et bolus de 20 µg/kg toutes les 20 minutes, max 5 bolus par heure ;
- pour le fentanyl : 0,5 µg/kg/h, bolus de 0,5 µg/kg toutes les 10 minutes et max 2-3 bolus par heure.
Résultats :
- la médiane des besoins en morphine le 1er jour était de 31 (24-47) µg/kg/h : 26 si douleur médicale, 34 si postopératoire non intubé et 44 si postopératoire et intubé ;
- la médiane des besoins en morphine diminuait durant les 5 premiers jours en cas de douleur postopératoire, restait stable en cas de douleur médicale et augmentait chez l’enfant intubé ;
- la médiane du nombre de bolus administrés diminuait de 1 toutes les 1,3 heure le 1er jour à 1 toutes les 3 heures le 5e jour ;
- le score maximal de douleur était ≤ 3/10 ou 2/5 chez 80 à 95 % des enfants ;
- un supplément d’oxygène a été nécessaire le 1er jour chez 25 % des enfants non intubés ;
- 9 enfants dont 5 nourrissons ont dû recevoir de la naloxone pour antagoniser une dépression respiratoire : un facteur de risque était la co-administration d’un autre agent sédatif.
Commentaire Pédiadol : Cette étude prouve qu’il est possible d’utiliser efficacement la technique d’analgésie contrôlée administrée par un parent ou une infirmière chez l’enfant de moins de 6 ans (et par extension chez l’enfant plus âgé polyhandicapé incapable de gérer son analgésie). Cependant, un certain nombre de conditions préalables doivent être respectées :
Pour conclure, nous pensons que l’utilisation de cette technique est possible à condition de rencontrer les conditions préalables citées plus haut. Il faut également que l’administration d’un bolus repose sur une évaluation aussi fiable que possible de la douleur de l’enfant : c’est simple en cas de plainte verbale mais plus délicat en cas d’agitation dont les causes peuvent être multiples (douleur ? hypoxémie ? globe vésical ? colère ?). De plus, il faut essayer de diminuer les besoins en morphiniques en associant systématiquement un AINS ou du paracétamol au traitement morphinique. Enfin, chez le nourrisson de moins de 6 mois, nous proposons d’utiliser des doses différentes de morphine (perfusion de 15 µg/kg/h, bolus de 20 µg/kg toutes les 20 minutes ou avant une procédure potentiellement douloureuse, max 2 bolus/h) ou de fentanyl (perfusion de 1 µg/kg/h, bolus de 0,5 µg/kg toutes les 15 minutes, max 3 bolus/h) et une surveillance rapprochée durant les 30 minutes qui suivent l’administration d’un bolus. |