| Après les 3 méta-analyses publiées sur le sujet en 2003 (cf. infra), la Collaboration Cochrane nous livre, en avril 2005, les résultats de sa revue sur le risque hémorragique des AINS lors de l’amygdalectomie de l’enfant. |
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les saignements périopératoires lors de l’amygdalectomie chez l’enfant
Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy.
Cardwell M, Siviter G, Smith A.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18 ; (2) : CD003591
Les critères de recherche sont : études contrôlées randomisées, quelle que soit la langue de publication, concernant l’enfant (jusqu’à 16 ans), opéré d’une (adéno)amygdalectomie, recevant en pré, per ou postopératoire un AINS autre que l’aspirine ou un anti Cox2, quelle que soit la voie d’administration.
Sur 61 études initialement sélectionnées, 13 études (955 enfants) vont satisfaire aux critères d’inclusion. 11 sont en double aveugle (placebo ou antalgique autre qu’un AINS).
Certaines de ces études sont retenues malgré des biais possibles : les techniques chirurgicales ne sont pas souvent précisées, les chirurgiens sont parfois différents dans une même étude...
Du fait du nombre insuffisant de données, il n’a pas été possible de faire une analyse en sous-groupe en ce qui concerne le type d’AINS (excepté pour le kétorolac qui n’est plus disponible en France), la voie d’administration, ou le temps d’administration (pré, per ou postopératoire).
Les résultats principaux :
- les AINS n’augmentent pas le risque de ré-intervention pour hémorragie. 13 études, 955 enfants. Peto odds ratio 1,46 (95%IC 0,49-4,40) ;
- les hémorragies ne nécessitant pas de ré-intervention chirurgicale ne sont pas statistiquement plus fréquentes dans le groupe AINS. 7 études, 471 enfants. Peto odds ratio 1,23 (95%IC 0,44-3,43) ;
- les enfants recevant des AINS ont moins de nausées et de vomissements. 10 études, 837 enfants. Odds ratio 0,40 (95%IC 0,23-0,72).
Ces auteurs concluent néanmoins qu’il n’y a aucune évidence à se passer des AINS pour les amygdalectomies de l’enfant.
AINS et amygdalectmie : quels risques ? En 2003, 3 méta-analyses ont été publiées sur le risque hémorragique des AINS lors d’amygdalectomie.
Ces 3 études, avec des critères de sélection différents, ont recherché des études publiées entre 1966 et 2001. Toutes concernent l’adulte et l’enfant (avec une grande majorité d’enfants) Seule la première (Moiniche) prend en compte la prise d’AINS en pré, per et post-opératoire, les deux autres les AINS donnés en post-opératoire. C’est également la seule qui étudie les effets antalgiques des traitements et leur incidence sur les vomissements.
L’étude de Krishna ne retient que les AINS donnés par voie entérale ; c’est également la seule qui incorpore les traitements par aspirine. Aucune de ces 3 études ne retrouve de risques hémorragiques statistiquement supérieurs avec les AINS (autres que l’aspirine) ; toutefois, dans les deux premières études (Moiniche et Marret), le risque de réintervention est plus important.
Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens présentent le risque de saignement post-opératoire après amygdalectomie : revue systématique
Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy : a quantitative systematic review
Moiniche S, Romsing J, Dahl JB, Tramer MR.
Anesth Analg 2003 Jan ; 96(1) : 68-77
| Sur la base d’une méta-analyse de 25 études randomisées, les auteurs concluent que les preuves d’une plus grande fréquence de saignements après amygdalectomie avec les AINS restent ambiguës. Il y a quelques arguments en faveur d’une augmentation des réinterventions, en particulier si l’AINS est donné en post-opératoire. Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une augmentation de pertes sanguines per-opératoire, post-opératoire ou des réadmissions dues au saignement. L’effet d’un régime particulier d’administration ne peut être prouvé. Donc, dans l’attente d’autres données, l’usage des AINS lors de l’amygdalectomie doit rester prudent. Il n’est pas possible de faire des recommandations cliniques à partir des données disponibles. |
Risque hémorragique des AINS postopératoires après amygdalectomie
Effects of postoperative, nonsteroidal, antiinflammatory drugs on bleeding risk after tonsillectomy : meta-analysis of randomized, controlled trials
Marret E, Flahault A, Samama CM, Bonnet F.
Anesthesiology 2003 Jun ; 98(6) : 1497-502
| Les auteurs ont retenu 7 essais contrôlées randomisés , en double aveugle,
étudiant le risque hémorragique des AINS donnés en post-opératoire. 5
études concernent l’enfant, 2 l’adulte (les résultats ne sont pas différenciés)
représentant un total de 505 patients dont 71 % ont moins de 16 ans. 262
ont reçu un AINS en post-opératoire : kétorolac (n = 151), kétoprofène
(n = 40) ou ibuprofène (n = 71). 243 patients font partie du groupe contrôle.
Le risque de réintervention à visée hémostatique est de 0,8% dans le groupe
contrôle vs 4,2 % dans le groupe AINS (OR = 3,8 ; 95 % IC = 1,3-11,5
; p = 0,02). En conclusion les auteurs recommandent de plus utiliser d’AINS
après amygdalectomie. A la suite de cette méta-analyse de Marret, Flahaut, Smama et Bonnet, trois auteurs anglo-saxons qui utilisent couramment les AINS dans cette situation contestent vigoureusement les conclusions des auteurs. Reuben et coll. plaident pour l’utilisation des nouveaux AINS sélectifs (Cox-2), et insistent, avec d’autres, sur la réduction des nausées et vomissements post-opératoires qu’autorise l’emploi des AINS. (Reuben SS, Connelly NR. The perioperative use of cyclooxygenase-2 selective nonsteroidal antiinflammatory drugs may offer a safer alternative. Anesthesiology 2004 Mar ; 100(3) : 748). Lake et coll. rapportent leur expérience de onze ans d’utilisation des AINS, qui selon eux ne fait pas apparaître d’augmentation des épisodes hémorragiques, sauf pendant une année. (Lake AP, Khater M.. Effects of postoperative nonsteroidal antiinflammatory drugs on bleeding risk after tonsillectomy. Anesthesiology 2004 Mar ; 100(3) : 748-9). Dsida et coll. reprochent aux auteurs d’avoir mélangé dans leur méta-analyse plusieurs modes d’administration des AINS. Ils reprennent plusieurs des références citées et incriminent le rôle possible de la technique chirurgicale et de la chute d’escarre dans certains des épisodes hémorragiques analysés, ce qui les conduit à retirer certains patients de l’analyse. Selon eux certains de ces épisodes se sont produits à un moment où l’AINS n’était plus actif. Ils reconnaissent pourtant que le kétorolac peut causer une hémorragie s’il est donné avant que l’hémostase chirurgicale ne soit faite, mais le considèrent comme sûr en dose unique après réalisation de l’hémostase. (Dsida R, Cote CJ. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and hemorrhage following tonsillectomy : do we have the data ? Anesthesiology 2004 Mar ; 100(3) : 749-51). En réponse, Marret et coll. reprennent les arguments présentés. Ils rappellent que même une dose unique d’AINS peut être à l’origine d’un saignement tardif du fait d’une escarre plus importante. Les résultats personnels présentés par Lake font bien apparaître une augmentation des reprises chirurgicales à partir du moment où les AINS sont utilisés chez plus de 50 % des patients. Ils reprennent leur analyse en fonction des nouveaux résultats présentés et concluent que cette analyse est toujours valide. Enfin il existe d’autres approches permettant de lutter contre les nausées et vomissements post-opératoires. Leur conclusion reste qu’il y a suffisamment de données cliniques sur le risque hémorragique pour proscrire l’usage des AINS dans l’amygdalectomie. |
Hémorragies postopératoires lors d’utilisation d’AINS après amygdalectomie : une méta-analyse
Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy : a meta-analysis
Krishna S, Hughes LF, Lin SY.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Oct ; 129(10) : 1086-9
| Cette dernière méta-analyse de 2003 est beaucoup moins intéressante que les précédentes. Elle retient tous les essais prospectifs (randomisés ou non) étudiant le risque hémorragique des AINS (y compris l’aspirine) donnés par voie entérale en post-opératoire d’une amygdalectomie. Les patients des différents groupes contrôles ont reçu soit un placebo, soit le plus souvent du paracétamol ou paracétamol + codéine, soit du tramadol. 7 études sont retenues, 6 ne concernant que l’enfant, incluant 1 368 patients. 80 % sont traités par aspirine, les autres par diclofénac ou ibuprofène. Les patients recevant un AINS autre que l’aspirine ne présentent pas de risque hémorragique supérieur au groupe contrôle. |
Les saignements nécessitant une reprise chirurgicale sont rares chez l’enfant. Les auteurs de cette étude reconnaissent que les échantillons sont trop faibles pour mettre en évidence une différence réellement significative, étant donné la rareté de cette complication. Ces auteurs concluent néanmoins qu’il n’y a aucune évidence à se passer des AINS pour les amygdalectomies de l’enfant.